麻醉与(或)镇静麻醉知情同意书Word文件下载.doc
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身份证号码:
住院日期:
手术日期:
术前诊断与合并疾病:
手术名称:
根据病情和手术需要,您需要进行□镇静麻醉、□全麻气管插管、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局麻+基础、□低温麻醉、□控制性降压。
麻醉一般是安全的,但由于个体差异也有可能出现麻醉意外和并发症,现告知如下,包括但不限于:
□1.根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求,使用各种、各类麻醉药后,病人可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、呼吸心跳停止。
□2.全麻时,特别是对急症饱腹病人,麻醉前已经采取力所能及的预防措施,但仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息死亡。
□3.在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时,使用规定剂量麻药,仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高,虽经积极抢救,仍发生不良后果。
□4.全身麻醉引起喉或支气管痉挛。
□5.肌肉松弛敏感引起呼吸迟延恢复或不恢复,积极抢救后仍发生不良后果。
□6.某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常。
□7.不同麻醉可能引起的并发症:
(1)按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后,发生腰背痛、头痛、硬脊膜外血肿、神经损伤甚至截瘫致残等不良后果。
(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐。
(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉;
硬膜外血肿致截瘫;
一过性或永久性下肢神经损伤;
腰麻后引起头晕、头痛。
(4)全麻气管插管过程中,虽按常规操作,仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心率失常、全麻后苏醒迟延或呼吸不恢复。
(5)椎管阻滞穿刺或局麻时,已严格按常规消毒操作,仍发生穿刺或注射部位感染。
(6)因麻醉和手术需要行有创动脉、静脉检测时,发生血气胸或血管损伤。
(7)神经阻滞麻醉导致血肿、血气胸等。
(8)麻醉诱发、加重已有的合并症,导致组织器官功能衰竭。
(9)麻醉过程中,发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
□8.麻醉手术中输血输液可能发生热原反应、过敏反应、血源性传染病等。
□9.患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者,相关并发症和麻醉危险性显著增加。
□10.急诊手术麻醉的危险性明显高于择期手术患者。
□11.术中可能使用非医保/新农合范围药物。
□12.其他:
。
□13.我已详细阅读以上内容,对麻醉医师的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定进行此项麻醉。
□14.术后镇痛是□签名:
否□签名:
我明白在手术中,在不可预见的情况时,可能需要变更麻醉方案或附加其他操作。
我授权麻醉医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。
我知道在手术开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名:
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期:
年月日时分
麻醉医师签名:
见证人:
本人见证了患方自愿签署本文书。
见证人签名、联系方式和有效的证件号码:
仅供个人用于学习、研究;
不得用于商业用途。
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