一例冠心病患者的护理病例Word格式.doc

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年龄：

60岁文化程度：

中专

职业：

工人入院时间：

2010-8-29

2、健康史：

患者既往冠心病三年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药物接触史，吸烟30余年，无家族遗传史。

3、身体状况：

患者主因“心前区疼痛”10小时以急性心梗于2010年8月22日由急诊收入CCU。

入院后查体，T：

35.7C，P：

60次/分，R：

18次/分，BP：

150/70mmHg，日常活动过程中出现上腹不适，伴心悸，大汗，无胸闷憋气。

伴反酸，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血或咖啡样物。

发病以来精神差，未进食，二便未排，自服“硝甘”等药物治疗，症状缓解，但仍觉不适，为系统治疗入院。

入院予以扩冠，抗凝，营养心肌，降压等静脉补充治疗，皮下注射抗凝药，口服扩冠，抗血小板等药物治疗

4、实验室检查及其他检查：

（1）血常规检查：

白细胞计数：

11.3-109/L,钾离子记数：

3.12mmol/L。

（2）血清检查：

心肌酶血清CK-MB：

106U/C，LDL2.9mmol/L。

（3）心电图检查：

窦性心律，Hb75次/分，ST段上斜行太高0.1-0.4mv。

急性下壁，后壁，右室心肌梗死。

（4）彩超超声图检查：

ＥＦ　42%

（二）护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价。

护理诊断1：

疼痛与心肌梗死有关。

护理目标：

短期目标：

患者24小时内疼痛症状感减轻。

长期目标：

患者疼痛感减轻直至消失，生命体征平稳。

护理措施：

（1）连续监测生命体征心电图变化，注意观察心律，血压，尿量变化等。

（2）控制输液速度，限制钠盐及水的摄入，以免增加心脏负担。

（3）严格记录患者出入量，保持出入平衡。

（4）遵医嘱及时给予硝酸脂类药物，注意有无心动过速，头疼，呕吐恶心，

血压降低等不良症状。

护理评价：

患者在住院期间疼痛感缓解直至消失，未使用止疼药物。

护理诊断2：

活动无耐力与心脏功能减退，氧的供养失调有关。

患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。

逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。

（1）24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。

病情稳定后逐渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。

（2）为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和休息。

（3）持续吸氧2-4L/min,增加心肌供氧。

患者自理能力基本恢复。

护理诊断3:

有便秘的危险与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。

患者在2日内能排成形软便。

患者在治疗期间能规律排便并且无大便干燥。

（1）消除或减少引起便秘的因素，向患者强调预防便秘的重要性，根据病情给予易消化，富含维生素的饮食及水果，腹部按摩，增加胃肠蠕动。

（2）准患者排便时避免太用力或者屏气，用力排便会使心脏负荷增加，心肌缺血缺氧。

（3）遵医嘱给予麻仁胶囊，避免大便干燥。

患者能规律排便，未出现大便干燥现象。

护理诊断4：

知识缺乏缺乏冠心病的相关知识。

患者在2日内能够了解自身疾病情况，配合治疗。

患者在住院期间了解冠心病的危险因素，不良习惯对康复的

影响及日常保健。

（1）讲解冠心病的易患因素及控制方法，讲解低盐低脂饮食会预防冠心病的意义，说明吸烟的危害，鼓励患者长期戒烟，预防便秘。

（2）加强预防保健意识，遵医嘱坚持服药，适当的体育锻炼，勿过度耗氧。

提供良好的身心修养环境。

（3）调高患者配合治疗的意识，定期复查。

患者在治疗期间了解基本情况，积极配合治疗，定期复查。

护理诊断5：

有出血的危险与溶栓大量抗凝药物应用等有关。

密切观察病情，发现出血及时处理。

患者住院期间严格注意溶栓治疗对于患者机体的耐受情况，

注意观察各项指标变化，无不良反应发生。

（1）注意观察眼睛，皮肤等粘膜出血及有无呕血，便血，血尿等症状的出现，出现时及时通知医生。

（2）遵医嘱使用肝素钠皮下注射。

患者未出现出血，淤血情况的发生。

护理诊断6：

潜在并发症心律失常。

24小时心电监护，患者心律平稳。

患者在住院期间无心律失常等并发症发生。

（1）急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的变化。

监测电解质和酸碱平衡状况。

（2）如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设备，如除颤器，起搏器等。

患者住院期间心电图观察，窦性心律，律齐，无心率失常发生。

二、通过护理此患者后个人的收获机感悟

在护理心梗的病人是要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等变化和药物作用的不良影响。

要把病人的情况及时向老师或医师汇报。

做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情绪，建立战胜疾病的信心，配合医生护理的工作。

我也在护理过程中积极地配合其他护理人员的工作，配合治疗老师对于药品作用，配置，识别及使用方法。

在责任岗中责任老师对于心电图的观察和学习。

深入了解了冠心病的预防和治疗要点，并把所学的知识积极地向患者做好健康宣教，增加病人战胜及疾病的信心和提高自我保健意识。

总之，护理人员必须具备坚实的专业知识，临床工作中严密观察病情，做到早发现，早处理。

心梗患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率。

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