医学课件-肝癌业务学习PPT课件下载推荐.pptx

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i9c5al5p-r9a6c2tic4e.gEuiAdSelLinecslinJ.icalHperpaacttoicloeggyu2i0d1e2linaertsicJle.iHneppreastsology2012articleinpress,HBV感染自然史,全球3.5亿例慢性乙肝感染者130%的肝硬化和53%的肝癌与慢性HBV感染有关2,术3,应该对HBV感染的高危人群进行肝癌筛每年查2.1万例肝移植手,各个地区指南对于肝癌筛查的建议,超声是目前唯一所有指南均推荐的筛查手段,敏感性达6580%，特异性90%BruixJ,ShermanM.Hepatology.2011;

53:

1020-2.,现有其它肝癌标识物,DCP（异常凝血酶原）：

肝癌阳性率69.4%，在AFP低浓度或阴性肝癌患者中阳性率68.3%和65.5%；

良性肝病、转移瘤中阳性率15%提示肝癌。

）GP73（高尔基体蛋白73）：

敏感性69%，特异性90%。

GP73在诊断肝癌方面优于AFP,NewInsightsinHepatocellularCarcinoma.Chap4.2012,1stedtion,AFP-L3与DCP联合应用提高诊断肝癌筛查的阳性率,ChoiJY,etal.WorldJGastroenterol.2013;

19（3）:

339-346,敏感度（%）,AFP+DCP诊断早期肝癌的敏感度较单独应用AFP有所增高,敏感度,中国HBV感染者肝癌筛查的建议,HBV感染,HighRiskGroup男40、女50的高病毒CHB男40、女50有肝癌家族史乙肝肝硬化,VeryHighRiskGroup肝硬化有肝癌家族史肝硬化结节40、女50,US+AFP，可联合DCP、GP73每6mon,US+AFP，每3mon可联合DCP、GP73,肝癌的诊断,病理学诊断,肝细胞癌（HCC）：

90%肝内胆管癌（ICC）：

5%混合型（HCC-ICC）：

少见其他：

透明细胞型、巨细胞型、硬化型、肝纤维板层癌（FLC）FLC:

35岁，通常无乙肝及肝硬化背景，恶性程度较HCC低，肿瘤大多单个，位于肝左叶，预后好。

临床诊断,HCC临床诊断标准

（1）+

（2）a或

（1）+

（2）b+（3）具有肝硬化及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；

典型的HCC影像学特征：

同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。

如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC。

如果肝脏占位直径1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。

（3）.血清AFP400ug/L持续1个月或200ug/L持续2个月，并能排除其它原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。

注意事项和说明,

（1）国外的多项指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查，并且应该在富有经验的影像学中心进行；

同时，认为确切的原发性肝癌（HCC）影像学诊断，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病灶局部应5mm薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。

原发性肝癌（HCC）的特点是动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。

如果肝脏占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显像不一致，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察。

（2）近年来，国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。

尽管ICC的发病率远低于原发性肝癌（HCC），但两者均常见于肝硬化患者，因此，肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是原发性肝癌（HCC），需要仔细地加以鉴别。

在我国和亚太区大部分国家，AFP明显升高患者多为原发性肝癌（HCC），与ICC相比仍有鉴别价值，故在此沿用作为原发性肝癌（HCC）的诊断指标。

（3）对于血清AFP400g/L，而B超检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；

如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描，如呈现典型的原发性肝癌（HCC）影像学特征（动脉期血管丰富，而在门静脉期或延迟期消退），则即可诊断原发性肝癌（HCC）。

如检查结果或血管影像并不典型，应采用其他的影像模式进行对比增强检查，或对病灶进行肝活检。

单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断原发性肝癌（HCC）证据不充分。

如果AFP升高，但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还必须严密观察和追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月，需要时进行CT和/或MRI动态观察。

如果高度怀疑肝癌，建议进一步做选择性肝动脉造影（DSA）检查，必要时可酌情进行肝穿刺活检。

（4）对于有肝脏占位性病变，但是血清AFP无升高，且影像学检查无肝癌影像学特征者，如果直径1cm，可以严密观察。

如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强，则恶性的可能性不大。

如果占位逐渐增大，或达到直径2cm，应进行B超引导下肝穿刺活检等进一步检查。

即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否定，要追踪随访；

应每间隔6个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现原发性肝癌（HCC）诊断特征；

如病灶增大，但仍无典型的原发性肝癌（HCC）改变，可以考虑重复进行肝活检。

（5）需要指出的是：

我国的原发性肝癌（HCC）中，5%-20%的患者并没有肝硬化背景，约10%的患者无HBV/HCV感染的证据，约30%的患者血清AFP始终200g/L；

同时，影像学上原发性肝癌（HCC）大多数具有有富血管性特征，但是确有少数表现为乏血管性。

另外，在欧美国家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可发展为肝硬化，进而发生原发性肝癌（HCC）（NASH相关原发性肝癌（HCC），已有较多报道，而我国尚缺乏有关数据。

肝癌的治疗,肝癌治疗的发展史,19世纪末,1950s,1960s,肝切除术,肝叶切除肝移植,197080s,介入治疗,2000s,SHARPOriental,1994年首项术后TACE,RCT发表,BrJSurg1995;

82:

122,1990s,2001发表首项术后化疗Meta分析Cancer.2001,91（12）:

2378,免疫治疗术后90年代初兴起辅助化疗IFN等治疗病毒肝炎性肝癌,1888年，1954年，,LangenbuchCouinaud提有目的地成功出较为完备,施行了第一例的肝脏八段,肝切除术法功能解剖,1963年ThomasStarzl等人完成了首例人肝移植,放疗1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果,小肝癌切除,化疗多项化疗RCT未显示生存获益,2010s-至今,分子靶向局治部疗联合系S统TAR治T疗,SPACESTORM,应用比例（%）,TACE,尽管外科手术是肝癌根治性治疗的首选方法，但仅30%患者有机会接受手术而TACE已成为肝癌非手术治疗的应用最广泛的方法61.9%的肝癌患者接受介入治疗n=2,058TACE91.44%,TACE是中期肝癌的标准治疗,消融术,0期PST0,ChildPughA级,极早期（0）1肝癌2cm原位癌,早期（A）1个肝癌或3个结节3cm，PST0,晚期（C）门脉侵犯，N1,M1,PST12,终末期（D）,TACE,手术切除,肝移植根治疗法,相关疾病无有,3个结节3cm,正常,1个肝癌,门脉压力/胆红素升高,D期PST2,ChildPughC级,肝癌,中期（B）多结节，PST0,AC期PST02,ChildPughAB级,索拉非尼姑息疗法,TACE,正常肝脏供血：

肝动脉30%，门静脉70%；

肝细胞癌供血：

肝动脉90%，门静脉10%。

TACE治疗有其局限性与挑战,局限难以栓塞肿瘤的全部供血血管肿瘤缺血VEGF水平的升高刺激肿瘤新生血管形成影响肝癌预后,挑战远期疗效有限5年生存率欠佳达不到临床治愈,肝癌是全身性疾病，需要全身治疗联合局部治疗以实现患者的最大获益,索拉非尼,局部治疗,抑制肿瘤血管生成,抑制肿瘤细胞增殖,治疗肝脏残留肿瘤病灶,治疗肝外转移灶,消灭循环内皮祖细胞,消灭循环肿瘤细胞,VEGF升高血管生成,控制疾病进展,肿瘤复发转移,延长患者生存,索拉非尼与局部治疗“优势联合”,直接杀伤肿瘤细胞,TACE联合索拉非尼：

成功的探索,TACE联合索拉非尼研究,TACE联合索拉非尼I期研究TheOncologist2010;

15:

1198-204.FLORIDA研究AlimentPharmacolTher2011;

34:

20513.DEB-TACE联合索拉非尼PawlikTM,etal.JClinOncol2011;

29:

3960-7.全球研究：

SPACE2012GastrointestinalCancersSymposium.APASLLiverWeek2013.亚洲研究：

STARTChaoY,etal.ILCA2012,Berlin,GermanyabstractO-016.,TACE联合索拉非尼最新的荟萃分析Abdel-RahmanO,etal.DigDisSci.2013Sep18.,安慰剂,研究设计,入组标准,不可切除、多结节肝癌Child-PughA，无腹水或肝性脑病ECOGPS=0排除标准血管侵犯、肝外转移（VI/EHS）计划行肝移植靶病灶曾经接受过局部治疗既往TACE或全身治疗,随,机,主要终点至疾病进展时间（中心影像学评估）,次要终点总生存期至VI/EHS的时间安全性,135791113151719索拉非尼400mgbid,TACE（可选的）周期数（=4周）,n=307,n=154,n=15