降胆固醇治疗-从指南到实践ppt课件PPT资料.ppt

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高血压糖尿病LDL-C升高HDL-C降低,LDL-C升高是冠心病的首要致病因素,LDL-C致动脉粥样硬化机制,富含胆固醇的LDL-C颗粒，可透过内膜，进入动脉内皮下层。

巨噬细胞摄入LDL-C，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。

动脉粥样硬化斑块示意图“血管内水饺”,冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片,致命性血栓,斑块破裂处,形成血栓的脂质核心,胶原纤维帽,上条和中条：

高胆固醇组：

1胆固醇、7.5%蛋黄粉、8猪油喂养12周下条：

对照组：

普通饲料喂养12周,动物实验：

给兔喂胆固醇，可在短时间内产生AS,各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况,大量循证研究证实：

降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性,源于真正的人体试验：

大规模临床试验,WOS:

NEJM1995;

333:

1301-1307CARE:

NEJM1996;

335:

1001-1009LIPID:

NEJM1998;

339:

1349-13574S:

Lancet1994;

344:

1383-1389TexCAPS:

JAMA1998;

279:

1615-1622,5项经典他汀类里程碑临床试验,CAREn=4,159TC5.4mmol/l,LIPIDn=9,014TC5.6mmol/l,WOSn=6,595TC7.0mmol/l,4Sn=4,444TC6.8mmol/l,冠心病+胆固醇高,冠心病+胆固醇不高,无冠心病胆固醇高,TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l,无冠心病胆固醇不高,LDL-C降低3525322623,事件降低3424233135,TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点试验（ASCOT）,最近的一项降压联合降脂治疗的他汀里程碑研究,针对高血压患者联合降脂治疗的临床试验,1,150事件;

5年,高血压:

收缩压160或舒张压1004079岁3+心血管疾病危险因子左心室肥厚,心电图异常,2型糖尿病,外周血管疾病,一过性脑缺血,男性,55岁,微蛋白尿,吸烟,TC/HDL6,早发冠心病家族史,TC（mmol/L）,6.5,6.5*,安慰剂,阿托伐他汀10mg,N=2,500,N=2,500,N=2,500,N=2,500,N=4,500,N=4,500,研究设计,前瞻性、随机、开放、双盲终点（PROBE）:

22析因设计,19,342病人,氨氯地平,-受体阻滞剂,入选病人,200,150,150,75,125,100,100,（mg/dL）,（mg/dL）,总胆固醇（mmol/L）,LDL-C（mmol/L）,Years,总胆固醇和LDL-C的降低,1.3mmol/L,1.0mmol/L,1.2mmol/L,1.0mmol/L,SeverPS,DahlfB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;

361:

1149-58,Close-out,50mg/dl,24%,38mg/dl,19%,46mg/dl,35%,38mg/dl,28%,36%,主要终点：

致死性冠心病和非致死性心肌梗死,HR=0.64（0.50-0.83）,阿托伐他汀10mg事件数目100安慰剂事件数目154,p=0.0005,SeverPS,DahlfB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;

1149-58,次要终点：

致死性和非致死性脑卒中,27%,HR=0.73（0.56-0.96）,p=0.0236,阿托伐他汀10mg事件数目89安慰剂事件数目121,SeverPS,DahlfB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;

1149-58,心脏保护研究（HPS）入选条件,由于既往疾病而具有冠心病死亡的高危险性:

心肌梗死或其他冠心病非冠状动脉的阻塞性疾病，或糖尿病或治疗中的高血压年龄介于40-80岁总胆固醇3.5mmol/l（135mg/dl）病人自己的医生不认为他汀药物或维生素是明确适用或禁忌于这些患者,摘自HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;

860:

7-22.,患者百分比%,10,20,30,0,安慰剂（n=10,267）,25.2%,辛伐他汀（n=10,269）,19.8%,2,585患者发生事件,2,033患者发生事件,相对危险性=24%,p0.0001,辛伐他汀治疗对主要冠脉事件的作用,辛伐他汀治疗对卒中的作用,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及卒中AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;

360:

7-22.,卒中类型所有卒中缺血性出血性未知任何主要血管事件*,降低25%p0.0001降低24%p0.0001,危险性比值和95%可信区间,辛伐他汀安慰剂更好更好,解读,这是第一个前瞻性将中风作为终点观察的降脂临床试验。

对高危人群积极降脂治疗可显著降低中风的危险性。

辛伐他汀对缺血性中风的预防作用明显。

对出血性中风辛伐他汀无作用，但肯定不会增加出血性中风的危险。

降低LDL-C可改善冠心病患者的症状,改善心肌缺血缓解心绞痛改善心功能治疗AMI,降脂治疗对心肌缺血的影响,AndrewsTCetal.Circulation.1997;

95:

324-328.,0,5,10,15,基线,6个月,0,5,10,15,基线,6个月,安慰剂（n=20）,治疗组（n=20）,24,17,缺血发作/48小时（监护记录）,24,17,普伐他汀改善心肌血流灌注,采用静息和应激SPECT心肌灌注显象（MPI）.25例冠心病,普伐他汀（40mg/d）治疗6个月.TC降低26%;

LDL-C降低32%;

TG降低30%.总应激积分（summedstressscore,SSS）从13.36.0降至10.37.3;

11例（48%）明显改善,10例（43%）无变化;

2例（9%）恶化.SchwartzRG,etal.JACC.2003:

42:

600-610,无他汀治疗（n=14,071）,AdaptedfromStenestrandU,WallentinL.JAMA.2001;

285:

430-436.,死亡概率（%）*,*Adjustedfor43covariates,注册后天数,400,300,200,100,0,5,4,3,2,1,5.0%,3.7%,瑞典注册研究：

早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率,RR0.75（95%CI,0.63-0.89）P=.001,他汀治疗（n=5,528）,MIRACL:

主要疗效,相对危险=0.84p=0.048,阿托伐他汀（80mg/d）,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间（周）,累计事件发生率（%）,记录第一次事件发生的时间死亡（所有原因）非致命MI复苏的心脏停跳心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需要急诊住院,17.4%,14.8%,评价早期、快速、强效降脂治疗对减少UA/NSTEMI患者心肌缺血事件的益处,MIRACL:

心绞痛加重伴有客观新缺血证据而需要急诊住院,0,3,6,9,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间（周）,累计事件发生率（%）,相对危险=0.74p=0.02,阿托伐他汀,安慰剂,8.4%,6.2%,Dataonfile,PfizerInc.,MIRACL:

致命和非致命卒中,0,0.5,1,1.5,2,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间（周）,累计事件发生率（%）,相对危险=0.50p=0.045,阿托伐他汀,安慰剂,1.6%,0.8%,Dataonfile,PfizerInc.,请回答：

2.根据前面的介绍，您认为以下哪种说法是错误的？

LDL-C是冠心病的首要危险因素降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物降低LDL-C对改善冠心病的症状无效,小结,LDL-C是冠心病的首要危险因素大量循证医学研究证实：

降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物NCEPATPIII指南：

降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C，首选他汀类药物。

从指南到实践临床医生面临的挑战,确定血脂异常病人及高危病人,治疗要达标,采用有效治疗,必要时强化治疗,确定治疗目标,哪些病人需要查血脂？

已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有早发动脉粥样硬化家族史者有家族性高脂血症者黄色瘤或黄疣者哪些可考虑作为血脂检查的对象？

40岁以上男性绝经期后女性,需要查哪些血脂项目？

TC,TG,HDL-C，LDL-C用Friedewald公式计算LDL-C（mmol/L）=TC-HDL-C-TG/2.2或LDL-C（mg/dL）=TC-HDL-C-TG/5,TG4.5mmol/L（400mg/dl）时需直接测定,对患者进行心血管病危险分层,GrundySM,etal.Circulation.2004;

110:

227-239,3.冠心病等危症不包括：

高血压糖尿病症状性颈动脉病腹主动脉瘤周围动脉疾病,请回答：

4.根据心血管危险分层，以下哪类患者不是高危患者？

A.有多重危险因素的病人B.冠心病及冠心病等危症C.急性冠脉综合征D.冠脉血管重建术后E.10年冠心病危险1020,确定高危病人,有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后,请回答：

5.您认为，高危病人LDL-C的目标值应为多少？

小于100mg/dl小于130mg/dl小于160mg/dl小于190mg/dl,我国降脂治疗目标水平,中华心血管杂志1997年6月第25卷第期。

基于近来临床试验的证据建议修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点（mg/dL）,GrundySM,etal.Circulation.2004;

227-239,（）内为mmol/L,甘油三酯水平的分类,ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;

2486-2497.,血清HDL-C水平的分类,ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;

2486-2497.,特殊性脂质异常1甘油三酯轻中度升高,TG200499mg/dL（2.265.63mmol/L）主要目标：

LDL-C达标非-HDL胆固醇:

次级目标非-HDL胆固醇=VLDL-C+LDL-C=（总胆固醇HDL-C）非-HDL胆固醇目标值:

LDL-C目标值+30mg/dL,NCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.