医疗保险基本政策及就诊程序Word文件下载.docx
《医疗保险基本政策及就诊程序Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗保险基本政策及就诊程序Word文件下载.docx(4页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![医疗保险基本政策及就诊程序Word文件下载.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-10/7/86c96e02-8078-4be4-be90-b32c73672541/86c96e02-8078-4be4-be90-b32c736725411.gif)
医保住院患者,按实际发生的住院医疗费用结算。
按照《黑龙江省城镇基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省省直基本医疗保险诊疗项目目录》、《服务设施标准目录》执行。
计算方法如下:
报销费用=(医疗费用总额——起付线标准——乙类药品个人自付部分——部分支付诊疗项目及医疗服务设施的个人自付部分——自费药品及自费项目)×
个人报销比例。
2.起付线标准及报销比例:
城镇职工及灵活就业人员:
二级以上医院当年首次住院起付线为400元,第二次为300元,第三次以后均为200元;
一级医院和社区医务站首次住院起付线为300元,第二次及以后均为200元。
45周岁一下(含45周岁)政策范围内住院报销比例为80%,45周岁以上政策范围内住院报销比例为85%,退休人员政策范围内住院报销比例为90%。
城乡居民:
二级以上定点医疗机构当年首次住院起付标准为400元、第二次为300元、第三次以后均为200元,政策范围内住院报销比例为70%;
一级定点医疗机构住院起付标准100元,政策范围内住院报销比例为80%。
年度最高支付限额为6万元。
3.什么是门诊特定疾病?
门诊特定疾病如何办理?
如何报销?
门诊特定疾病种类:
参保人员患有下列特殊疾病,属门诊特定疾病。
尿毒症透析肝肾器官移植术后癌症放疗。
门诊特定疾病办理:
患者在市人民医院、七煤集团总医院或市中医院(仅为尿毒症透析)办理《七台河市基本医疗保险特殊疾病就医证》后,方可进行门诊特定疾病报销。
办理门诊特殊疾病所需材料:
近期与本次特殊疾病有关的病例复印件(须盖有医院公章)、诊断书及一寸近期彩色照片2张。
填写《七台河市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》。
每年按《七台河市基本医疗保险特殊疾病就医证》规定时间,由市医保经办机构负责年审。
未在规定时间内办理年审,停止享受特定疾病待遇。
门诊特定疾病待遇支付:
门诊特定疾病患者门诊的医疗费用支付额度如下
尿毒症透析:
医疗费用符合标准的,由统筹金支付90%
肝肾移植术后:
医疗费用符合标准的,由统筹金支付90%,每年最高支付限额2万元。
癌症放疗:
患者在门诊进行放疗时,医疗费用符合标准的,按个人统筹支付比例支付,每年最高支付额为2万元。
三、特殊规定:
1.80周岁以上(含80周岁)的参保人员,纳入门诊统筹管理。
不设起付线,参保城乡居民在定点医疗机构就医,符合《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》的门(急)诊医疗费用,每年按90%的比例报销,由定点医疗机构对参保患者实行即时结算。
城乡居民年度内门诊最高支付限额为500元。
此项报销费用计入到个人基本医疗保险年度最高支付限额。
以下发生情况基本医疗保险不予报销
2.非自然疾病如:
自杀自残、过量饮酒、吸毒、意外摔伤、蚊虫叮咬、动物传染。
违规违法行为所致,如打击斗殴、刑事犯罪或违反计生政策等。
外来责任主体造成的医疗需求,如交通事故、医疗事故、被他人伤害等发生的医疗费用应由责任人来赔付。
物理性外伤疾病:
摔伤、机械、交通、打架、坠楼和水电等因素导致的意外伤害和自伤自残疾病不予报销
化学性损伤疾病:
有害化学物质中毒,如食物、药物、煤气、杀虫剂等引起的人体中毒,也可见于化学物的过敏。
以上均不予报销
四、本地门诊、住院、转院、急诊、异地安置相关政策
1.医保患者在本地住院,如何办理?
患者在定点医院门诊就医后,医生需要患者住院治疗的(符合住院条件的),患者需持社会保障卡、身份证在住院处办理入院登记,出院后由医院医保科审核结算。
结算时,患者可在定点医院直接领取医保报销费用。
2.参保患者转诊转院如何办理?
参保患者因病情需要,须转往异地医院就诊或住院治疗,凭本人相关诊断报告单。
身份证原件及复印件,到我市具有转诊资格的定点医疗机构(市人民医院、七煤总院)办理转院手续。
3.未办理直接结算的患者及报销需要什么手续?
参保患者出院后1个月之内,持住院费用收据、诊断书、住院病例、费用清单明细、本人建设银行卡或存折及《居民身份证》复印件,到本地办理转诊手续的医院结算。