医疗保险基本政策及就诊程序Word文件下载.docx

1、医保住院患者，按实际发生的住院医疗费用结算。按照黑龙江省城镇基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、黑龙江省省直基本医疗保险诊疗项目 目录、服务设施标准目录执行。计算方法如下：报销费用=（医疗费用总额起付线标准乙类药品个人自付部分部分支付诊疗项目及医疗服务设施的个人自付部分自费药品及自费项目）个人报销比例。2. 起付线标准及报销比例：城镇职工及灵活就业人员：二级以上医院当年首次住院起付线为400元，第二次为300元，第三次以后均为200元；一级医院和社区医务站首次住院起付线为300元，第二次及以后均为200元。45周岁一下（含45周岁）政策范围内住院报销比例为80%，45周岁以上政策范围内住

2、院报销比例为85%，退休人员政策范围内住院报销比例为90%。城乡居民：二级以上定点医疗机构当年首次住院起付标准为400元、第二次为300元、第三次以后均为200元，政策范围内住院报销比例为70%；一级定点医疗机构住院起付标准100元，政策范围内住院报销比例为80%。年度最高支付限额为6万元。3. 什么是门诊特定疾病？门诊特定疾病如何办理？如何报销？门诊特定疾病种类：参保人员患有下列特殊疾病，属门诊特定疾病。尿毒症透析 肝肾器官移植术后 癌症放疗。门诊特定疾病办理：患者在市人民医院、七煤集团总医院或市中医院（仅为尿毒症透析）办理七台河市基本医疗保险特殊疾病就医证后，方可进行门诊特定疾病报销。办理

3、门诊特殊疾病所需材料：近期与本次特殊疾病有关的病例复印件（须盖有医院公章）、诊断书及一寸近期彩色照片2张。填写七台河市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表。每年按七台河市基本医疗保险特殊疾病就医证规定时间，由市医保经办机构负责年审。未在规定时间内办理年审，停止享受特定疾病待遇。门诊特定疾病待遇支付：门诊特定疾病患者门诊的医疗费用支付额度如下尿毒症透析：医疗费用符合标准的，由统筹金支付90%肝肾移植术后：医疗费用符合标准的，由统筹金支付90%，每年最高支付限额2万元。癌症放疗：患者在门诊进行放疗时，医疗费用符合标准的，按个人统筹支付比例支付，每年最高支付额为2万元。三、 特殊规定：1.80周岁以上（含

4、80周岁）的参保人员，纳入门诊统筹管理。不设起付线，参保城乡居民在定点医疗机构就医，符合黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录的门（急）诊医疗费用，每年按90%的比例报销，由定点医疗机构对参保患者实行即时结算。城乡居民年度内门诊最高支付限额为500元。此项报销费用计入到个人基本医疗保险年度最高支付限额。以下发生情况基本医疗保险不予报销2.非自然疾病如：自杀自残、过量饮酒、吸毒、意外摔伤、蚊虫叮咬、动物传染。违规违法行为所致，如打击斗殴、刑事犯罪或违反计生政策等。外来责任主体造成的医疗需求，如交通事故、医疗事故、被

5、他人伤害等发生的医疗费用应由责任人来赔付。物理性外伤疾病：摔伤、机械、交通、打架、坠楼和水电等因素导致的意外伤害和自伤自残疾病不予报销化学性损伤疾病：有害化学物质中毒，如食物、药物、煤气、杀虫剂等引起的人体中毒，也可见于化学物的过敏。以上均不予报销四、 本地门诊、住院、转院、急诊、异地安置相关政策1. 医保患者在本地住院，如何办理？患者在定点医院门诊就医后，医生需要患者住院治疗的（符合住院条件的），患者需持社会保障卡、身份证在住院处办理入院登记，出院后由医院医保科审核结算。结算时，患者可在定点医院直接领取医保报销费用。2. 参保患者转诊转院如何办理？参保患者因病情需要，须转往异地医院就诊或住院治疗，凭本人相关诊断报告单。身份证原件及复印件，到我市具有转诊资格的定点医疗机构（市人民医院、七煤总院）办理转院手续。3. 未办理直接结算的患者及报销需要什么手续？参保患者出院后1个月之内，持住院费用收据、诊断书、住院病例、费用清单明细、本人建设银行卡或存折及居民身份证复印件，到本地办理转诊手续的医院结算。