外科疾病护理流程.docx

外科疾病护理流程.docx

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外科疾病护理流程

急性梗阻性化脓性胆管炎护理流程

胆道疾病及胆道手术史。

腹痛、高热、寒战、黄疸，还可出现休克及中枢神经系统抑制表现

评估

心理护理

预防休克

说明手术的重要性、疾病转归的相关知识，以消除其顾虑，积极配合手术

①严密监测生命体征和循环功能及尿量；②迅速建立静脉通道，补液扩容；③合理安排输液顺序和速度，维持水、电解质及酸碱平衡

高热护理

保持病室空气清新，适宜温度和湿度；物理降温，必要时应用解热镇痛药；足量应有有效广谱抗生素

营养支持

不能进食或禁食及胃肠减压时，从静脉补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质。

凝血机制障碍者，遵医嘱给予维生素K1肌内注射

术前护理

取平卧位，头侧向一边。

血压稳定，全麻清醒后，取半卧位，有利于呼吸和减轻疼痛，并可使炎性渗出物局限

体位

引流管护理

①严格无菌操作，定期更换引流袋。

注意观察引流液的量、性质和颜色，妥善固定，定时挤压，保持引流管的通畅；②每日消毒腹壁引流管周围皮肤，覆盖无菌纱布，保持局部干燥

胃肠功能恢复后进食，鼓励患者从清流质逐渐改为进食高蛋白、高热量、高维生素和低脂普食

饮食护理

术后护理

并发症观察与护理

①严密观察生命体征、神志、尿量、腹部体征及引流液的颜色、性状和量，注意监测血常规、电解质、血气分析和心电图变化；②若引流液呈血性，伴腹痛、发热等症状，提示胆道出血；若引流液呈黄绿色胆汁样，应警惕胆瘘可能。

若出现神志淡漠、黄疸加深，尿量减少或代谢性酸中毒，凝血酶原时间延长，提示多器官功能障碍，立即报告医生，协助对症处理

卫生知识指导：

合理安排作息时间，劳逸结合。

注意保暖，防止感冒。

避免过度劳累和精神高度紧张。

避免抬举重物或过度活动

饮食指导：

选择低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物。

少量多餐，避免暴饮暴食

自我护理：

①带T管出院者讲解其重要性及注意事项。

②穿柔软、宽松的衣服，防止引流管受压。

沐浴时用防水敷料贴覆盖引流管处。

如敷料渗湿。

及时更换。

③注意观察引流液的颜色、性状和量，每日换药，周围皮肤涂氧化锌软膏加以保护。

④避免提举重物或过度活动，防止T管脱出。

⑤若发现引流液异常或身体不适，及时就诊

定期复诊：

出现腹胀、腹痛、发热、肛门停止排气排便、切口引流物有异味、切口红肿等，及时就诊

健康指导

急性胰腺炎护理流程

有无胆道病史、酗酒、饮食不当、腹部手术、胰腺外伤、用药、感染等诱发因素。

是否进高脂肪餐或暴食后发病

提供安全、舒适环境，讲解疾病治疗和康复知识，争取社会支持，帮助患者树立战胜疾病的信心

体位

取平卧位，头侧向一边。

血压稳定，全麻清醒后，取半卧位，密切观察生命体征、神志、尿量等

评估

心理护理

疼痛护理

取屈膝靠胸位，放松腹部肌肉，缓解疼痛。

按摩背部，增加舒适度。

禁食、胃肠减压。

必要时应用抗胰酶、解痉镇痛药

术前护理

病情观察

①密切观察生命体征、神志、皮肤黏膜温、湿度和色泽；②留置导尿，准确记录24h出入量；③如出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降等情况，立即报告医生，备好抢救物品，建立2条静脉通道，迅速补充液体和电解质

①各种引流管明确标记，正确连接固定，防止引流管滑脱，分别观察并记录引流量、性质和颜色，定时挤压，保持引流管的通畅；②定期更换引流袋，严格无菌操作；③腹腔双套管灌洗液，现配现用，维持20～30滴/min，保持一定负压

①协助翻身、深呼吸、有效咳嗽和排痰；②加强口腔护理和尿管护理；③高热患者给予物理降温，必要时药物降温。

出汗较多时，及时擦拭更换保暖；④引流管周围皮肤，用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹

基础护理

引流管护理

术后护理

禁食期间通过空肠造口管给予肠内营养，多选要素膳或短肽类制剂。

逐步过度全肠内营养和经口进食。

可进食少量米汤或藕粉，限制高脂肪饮食

营养支持

急性肾衰竭

准确记录每小时尿量，尿比重及24h出入量，静脉滴注碳酸氢钠、利尿剂

定时监测血压、脉搏，观察并记录患者排泄物，呕吐物的颜色和量。

及时清理血迹和胃肠引流液，避免不良刺激，应用止血药，做好急诊手术准备

出血

并发症观察与护理

从腹壁渗出或引流管引流出无色透明或胆汁样液体，提示胰瘘可能，保持负压引流通畅及瘘口周围皮肤清洁、干燥，涂氧化锌软膏保护

胰瘘

肠瘘

腹部出现明显的腹膜刺激征，且有含粪便的内容物流出，即可诊断，保持引流通畅，加强营养支持，保持水、电解质平衡

卫生知识指导：

①正确认识疾病特点，强调预防复发的重要性；②养成良好的工作、休息和饮食规律，避免劳累和精神高度紧张，2个月内避免抬举重物和过度活动

饮食指导：

养成良好的饮食习惯和规律饮食，戒酒、避免暴饮暴食，摄入低脂、清淡饮食

用药指导：

①遵医嘱服药并了解用药作用、剂量、途径、不良反应及注意事项；②因胰腺内分泌功能不足而表现糖尿病者，遵医嘱服用降糖药物；③如行胰腺全切者，需终身注射胰岛素。

定时监测血糖、尿糖

健康指导

定期复查：

如发现腹部肿块增大，并腹痛、腹胀、呕血、呕吐等症状，及时就诊

肋骨骨折护理流程

病因

外来暴力致肋骨骨折；病理因素多见于恶性肿瘤发生肋骨转移或严重骨质疏松者

症状

局部压痛或骨摩擦音；呼吸浅快或呈反常呼吸；胸痛或呕血

评估

①影像学检查，胸部X线检查是最直接、最可靠的诊断方法；②实验室检查，血常规可示血红蛋白和血细胞比容下降

辅助检查

安抚患者，减轻焦虑

心理护理

①观察呼吸频率，深浅及型态变化，随时询问有无胸闷、气短、呼吸困难等不适，如出现浮动胸壁，用大棉垫外固定胸壁，以减轻反常呼吸运动；②监测生命体征，定期胸部摄X线片

病情观察

①半卧位休息，膈肌下降利于肺复张；②给予鼻导管或面罩吸氧；③协助翻身，鼓励深呼吸及咳嗽，给予雾化吸入，必要时吸痰，预防肺不张及肺炎的发生

维持有效呼吸

护理措施

①遵医嘱行胸带式宽胶布固定，减少移动；②给予镇静、镇痛药或1%普鲁卡因肋间神经封闭；③咳嗽咳痰时，协助用双手按压患侧胸壁

疼痛护理

①观察体温，若持续38.5℃以上，及时报告医生；②伤口清洁、更换敷料时严格无菌操作；③保持胸腔引流管通畅，防止发生逆行感染；④及时有效清除呼吸道分泌物，防止肺部感染

预防感染

①注意安全，防止意外事故发生；②注意休息和营养素的摄入；③3个月复查X线片，了解骨折愈合情况

健康指导

气胸护理流程

病因

由于利器或肋骨断端刺破胸膜、肺、支气管或气管后，空气进入胸腔所造成；分为：

闭合性气胸、开放性气胸、混合性气胸

①闭合性气胸，小的气胸无症状，超过30%的气胸表现为胸闷、胸痛和呼吸困难，气管向健侧移位，严重者皮下及纵膈气肿；②开放性气胸：

明显的呼吸困难及发绀、空气进入伤口发出吸吮样音，心脏向健侧移位；③张力性气胸，重度呼吸困难、发绀，常有休克，甚至窒息，颈部、纵膈皮下气肿明显

症状

评估

①影像学检查：

胸部X线片可确诊；②诊断性穿刺

辅助检查

积气较多，经锁骨中线第2肋间行胸膜腔穿刺或行闭式引流，迅速抽尽积气

闭合性气胸

开放性气胸

迅速用无菌凡士林纱布加棉垫封闭伤口，再用宽胶布或胸带包扎固定

急救护理

立即减压排气，在紧急情况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线刺入胸膜腔排气

张力性气胸

心理护理

安抚患者，消除焦虑和恐惧，寻求社会支持系统

维持呼吸痛能

①半卧位，卧床休息，膈肌下降利于肺复张；②根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧；③协助患者翻身，鼓励深呼吸，咳痰，雾化吸入

疼痛护理

遵医嘱给予镇痛药，患者咳嗽、咳痰时协助用双手按压患侧胸壁

护理措施

保持引流装置无菌：

①保持引流口处敷料清洁、干燥；②引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm；③定时更换引流瓶，严格无菌技术操作

保持管道密闭：

①随时检查引流装置是否密闭，引流管有无脱落；②炒笞水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，直立位；③管口周围用油纱布包裹严密；④搬动患者或更换引流瓶时，双重夹闭引流管，防止空气进入

引流管护理

保持引流通畅：

①半卧位，经常改变体位，依靠重力引流；②定时挤压，防止阻塞、扭曲及受压；③鼓励患者深呼吸和咳嗽，促进肺复张

拔管护理：

①24h引流液＜50ml、脓液＜10ml，X线片示肺膨胀良好，无漏气，患者无呼吸困难即可拔管；②拔管后观察有无胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等

①教会患者腹式呼吸及有效排痰；②加强体育锻炼，增加肺活量和机体抵抗力

健康指导

血胸护理流程

病因

胸部损伤所致，肋骨断端或利器损伤胸部可能刺破肺、心脏血管而大量持续出血导致胸膜腔积血

症状

失血过多处于休克状态，胸膜腔内鸡血压迫肺及纵膈，导致呼吸系统障碍，严重缺氧，继发感染引起中毒性休克

评估

辅助检查

①胸部X线检查，胸膜腔大片阴影，纵膈移向健侧；②胸膜腔穿刺，抽出血性液体即可确诊

①监测生命体征，注意神志、呼吸、瞳孔的变化；②观察有无休克征象及症状，如面色苍白、湿冷、血压过低、烦躁不安等，立即报告医生，补液、输血；③如出现心脏压塞，立即抢救

病情观察

①观察呼吸频率、型态、呼吸音变化有无反常呼吸；②根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧；③若生命体征平稳，取半卧位，以利呼吸；④协助患者翻身、叩背、咳痰，必要时吸痰

维持有效呼吸

护理措施

①迅速建立静脉通道，保证通畅；②监测中心静脉压，遵医嘱快速输液、输血，给予血管活性药药物等抗休克治疗；③观察有无胸腔内出血征象，如脉搏增快，血压下降，胸腔闭式引流量≥200ml/h，并持续2h以上，且引出血液很快凝固等，做好开胸准备

维持有效心排出量

①合理足量应用抗生素；②及时排出呼吸道分泌物，预防肺部并发症；③观察体温，局部伤口情况；④胸腔闭式引流，严格无菌操作，保持引流通畅，预防胸部继发感染

预防并发症

脓胸护理流程

急性脓胸

①高热、脉速、胸痛，严重者出现发绀、休克；②患侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音

评估

慢性脓胸

①低热、消瘦、营养不良、咳嗽、咳脓痰；②胸廓内陷，呼吸运动减弱，可有杵状指（趾）

心理护理

提高对疾病的认知水平，增强治疗信心

①胸膜腔穿刺可抽出脓液；②实验室检查，急性期全血红细胞计数和中性粒细胞升高；慢性期红细胞计数、血清蛋白水平降低；③胸部X线检查

辅助检查

术前护理

进食高蛋白质、高热量富含维生素的食物，必要时少量多次输血或肠内外营养支持，纠正贫血和低蛋白血症

饮食护理

物理降温、冰袋、乙醇擦浴等，鼓励多饮水；及时更换衣物，必要时药物降温

高热护理

①取半卧位或术侧向下卧位；②鼓励患者有效咳嗽排痰，深呼吸，吹气球，促进肺膨胀；③痰多者协助患者排痰或体位引流

保持呼吸道通畅

每日或隔日行