胸部病例讨论严选优质.docx

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胸部病例讨论严选优质

病例1．1

一胸部受到刺伤的年轻患者急诊，伤口位于左侧第3肋间隙靠近胸骨处，急诊医生检查发现患者面部和颈部静脉充血。

临床解剖学问题

·哪些重要结构可能受损?

·颈部和面部静脉充血的可能原因?

·在手术前急诊医生应先采取什么措施?

病例1．2

在检查一名12岁女孩时，一位年轻医生末检测到患者心跳，但脉搏正常，经过全面检查后，该医生查出了该患者的心跳。

临床解剖学问题

·正常情况下，医生应在什么位置检查患者的心尖搏动?

·哪种先天性心脏异常才能导致在胸部左侧不能检测到心尖搏动?

·在其他什么地方能听到心尖搏动?

病例1．3

一位42岁长期吸烟患者自诉声音有改变、体重严重下降、持续咳嗽和血痰。

行支气管镜检和胸部x线检查。

支气管镜检发现气管隆凸变斜，胸部x线检查和随后的活检发现该患者左肺上叶支气管有癌变发生。

临床解剖学问题

·结合症状和体征，请判断癌细胞自何处转移而来?

·什么部位的浅表淋巴结可能肿大并可触到?

·为什么会发生声音改变

病例1．4

一位46岁女性自诉其左乳有一硬而无痛的肿块，检查发现其左乳外上象限有一包块，而且该部位皮肤增厚且表面有浅凹形成，左乳头明显较右乳头高，腋窝触诊发现大而硬的淋巴结。

诊断为乳腺癌。

临床解剖学问题

·左侧乳腺夕让象限通过淋巴回流最有可能将癌细胞转移至何部位?

·癌细胞通过淋巴扩散还能转移到其他哪些淋巴结?

·皮肤增厚且表面形成浅凹及乳头增高的原因是什么?

病例1．5

一位45岁女性在打网球时突然摔倒，自诉胸痛难忍且左臂下垂，同伴将其送到医院。

临床解剖学问题

·造成胸和左臂疼痛的原因是什么?

·为什么患者感觉左臂内侧疼痛?

·胸部内脏痛是否常牵涉到左臂?

病例1．6

一女性，右颈下部刺伤，伤口位于锁骨内侧1／3上方约2．5cm处，简单止血后，患者开始出现呼吸急促，随后给氧。

检查发现患者心尖搏动向左移位，右胸呼吸音弱。

临床解剖学问题

·可能损伤哪些结构?

·什么结构受损会导致心尖搏动向左移位?

·采取何措施后，心脏才能恢复正常位置?

病例1．7

一位62岁患者自诉呼吸困难，在颈静脉切迹处触诊到气管，在心脏收缩期，发现患者气管异常移位，x线检查诊断主动脉弓动脉瘤。

临床解剖学问题

·什么是主动脉弓动脉瘤?

·为什么这种病多见于老年人?

·哪些结构可能受压?

·在心脏收缩期气管为什么会移位?

病例1．8

以下病例曾引起过很热烈的讨论。

患者是一位48岁女商人，自诉有突然的、压迫性胸骨痛，且疼痛沿左臂内侧放射，患者以转动身体、伸展肢体及打嗝来缓解疼痛。

秘书发现患者脸色苍白，痛得倒地翻滚而且大汗淋漓，急叫救护车送到医院，在救护车上即开始给氧。

到医院后将患者送进重症监护病房（1CU）且进行心电图（ECG）监测，以防致死性的心律失常发生，患者血压很低（有休克的可能）。

问诊得知，患者以前就有胸骨下压迫不适，但患者不认为是疼痛，且这种不适在她休息后就会消失。

当医生询问其目前胸痛情况时，患者紧握拳头自述目前是她感觉最痛的时候，痛时感到自己很虚弱且恶心想吐，听诊发现有间断性心律失常，心电图检查异常。

诊断冠状动脉粥样硬化，心肌缺血导致急性心肌梗死（MI）。

临床解剖学问题

·解释何为急性心肌梗死和冠状动脉粥样硬化；从解剖学角度解释左胸、左肩和左臂内侧疼痛的原因。

病例1．9

58岁男性患者，住工业区，自诉咳嗽带血（咯血）劳动时气短（呼吸困难），有40多年严重吸烟史且已有多年咳嗽，最近几个月气短和咳嗽加重。

约3周前患者发现其痰中带血丝并自感左胸痛（绞痛）。

体格检查发现其左侧锁骨上内侧淋巴结肿大变硬，左侧呼吸音较右侧弱，行X线检查。

x线检查报告左肺门处见一模糊肿块，肺门以上的左侧纵隔结构不清，其余部分密度稍高，纵隔移向左侧，考虑很可能是左上叶支气管恶性肿瘤而且已扩散至左肺门淋巴结。

内窥镜检查在局麻下用支气管镜检查主支气管，在左上叶支气管起始部发现有一肿块且已部分阻塞左主支气管，用支气管镜取该部位组织和左肺门淋巴结组织进行活检。

纵隔镜检查在局麻下从胸骨上开口将纵隔镜插入纵隔检查肿大的气管支气管淋巴结并取相应组织活检。

病检报告支气管癌变，无锁骨上淋巴结转移，但纵隔淋巴结发现恶性肿瘤细胞。

诊断支气管癌伴纵隔淋巴结转移。

临床解剖学问题

·根据你所学的支气管和肺的解剖关系，请讲出肿瘤可能会直接扩散到哪些组织?

·肿瘤细胞经淋巴和血液会扩散到哪些部位?

·左肺下叶淋巴回流不正常见于什么情况?

·叙述肿瘤细胞从支气管扩散到脑的解剖路径。

病例1．10

一位44岁男性患者，醉酒后在和妻子激烈争吵中被9cm长水果刀刺伤入院，经检查，刀刺入靠胸骨左缘第4肋间隙。

当送到医院急诊处时，病人已处于半昏迷状态，休克，喘息样呼吸。

几分钟后，病人失去意识并死亡。

法医进行了尸检。

尸检报告刺伤造成过度失血和心包填塞致死。

临床解剖学问题

·运用所学胸部解剖学知识，判断会刺伤哪些器官?

·血液可能蓄积在什么地方?

·分析心包填塞以及填塞后如何造成患者死亡?

病例1．11

一位42岁瘦而且四肢较细患者（瘦弱型），自诉近来活动后呼吸困难（劳作性呼吸困难），而且特别疲劳。

患者自述除身体发育缓慢外，一直较健康，直至去年患上了呼吸道感染。

体格检查发现右心室收缩较明显，在胸骨左缘第2和第3肋间隙听诊有较高的心脏收缩中期杂音，心电图检查显示右心室肥大，给予后前位和侧位x线检查及心血管造影检查。

x线检查报告心脏右侧明显增大，尤其是右侧流出道附近，能见到一个小的主动脉结，肺动脉及其主要分支扩张，肺血管部分增大。

在右心导管插入时，导管很容易就从右心房进入左心房。

导管分别从右心房、左心房和下腔静脉取血以检测氧饱和度。

检测发现右心房血氧饱和度较下腔静脉高，而且左右两侧心房压力不等（左心房稍高）。

诊断左右心房相通的Ⅱ型房间隔缺损（ASD）。

临床解剖学问题

·患者是否为先天性房间隔缺损?

·房间隔缺损还可能发生在隔的哪些部位?

·左右心房相通的情况—卜，该患者还可能会出现什么症状?

病例1．12

一位6岁男孩在他家鸡尾酒晚会结束后第2天早上帮妈妈打扫卫生时出现窒息，当时其母亲以为有东西卡在孩子喉咙里，就让孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了几下。

事后孩子看起来有所好转，但不久后男孩又开始咳嗽，当发现其有呼吸困难时，其母马上和医生联系并将其送进医院。

询问男孩在窒息前吃过什么东西时，其母回答：

“什么也没吃，但他可能吃过昨晚掉到地板上的食物如花生米等。

”

体格检查检查表明孩子出现了咳嗽和呼吸困难等呼吸抑制症状。

随后的检查中，医生发现患者右胸活动较少，前后胸听诊发现右肺呼吸音弱。

叩诊发现患者右肺叩诊音较实。

遂对患者进行吸气和呼气状态下x线胸片检查。

x线检查报告右肺中叶和下叶过度充气，心脏和其他的纵隔结构左移，呼吸运动减弱。

可能异物滞留在靠近右侧上叶支气管起源部下方的中叶支气管内。

支气管镜检常规麻醉下行支气管镜检，x线报告位置即右侧中叶支气管内发现异物，技师用镊子在支气管镜下取出异物。

异物经检查发现是一粒花生米。

诊断异物导致支气管阻塞。

临床解剖学问题

·异物进入右主支气管并影响右肺中叶和下叶的胚胎学和解剖学基础是什么?

·如异物不能移除，右肺中叶和下叶将萎缩。

请解释序为什么会萎缩?

·X线检查时肺叶萎缩的表现是什么?

·肺萎缩对心脏、纵隔其他结构及膈的影响?

病例1．13

一位10岁女孩被毯子包裹送到门诊。

护士将其送到检查室并叫来医生。

在准备做体格检查时，发现患者全身发抖并紧抱住右侧胸部，呼吸急促（呼吸困难）且呼吸较浅，伴随有干咳，且痰中带血。

体温41．5℃，脉搏115次／min。

胸部叩诊发现右胸后下侧为实音。

听诊发现右侧呼吸音较弱且能听到胸膜摩擦音。

患者自述为尖锐刺痛，当咳嗽、深呼吸或打喷嚏时疼痛加剧，第1次疼痛部位在脐部及右肩。

对患者进行血检、痰培养和胸部后倾位和直立位x线检查。

检验报告白细胞数增高，痰培养发现大量肺炎球菌。

x线检查报告右肺基底后部即在紧邻膈肌处能见到密度增高（实肺）影，心脏和纵隔其他结构轻微向右侧移位。

诊断肺炎球菌性胸膜炎。

临床解剖学问题

·胸膜的作用是什么?

·讨论胸膜炎和胸膜渗液。

·如何排除胸膜腔中的脓液?

·结合所学的有关胸膜的神经支配等解剖学知职，解释右胸疼痛为什么会放散至脐区及右肩?

·运用所学解剖知识解释胸膜炎时心脏和纵隔结构为什么会移位?

病例1．14

女患者，38岁，自诉在一次长途旅行中觉胸骨下不适、右胸疼痛、憋气、恶心想吐（反胃）、头晕（昏厥）。

其丈夫考虑为心脏病并陪同其到医院就诊。

体格检查患者有休克和呼吸急促症状，有表浅静脉曲张，尤其在右侧大腿和小腿处为甚（血栓性静脉炎的症状和体征）。

经询问，其下肢静脉曲张导致疼痛已有一段时间了，但在最近的长途驾车中疼痛加剧，口服避孕药已有近9年时间，听诊发现其右胸有细湿啰音并有胸膜摩擦音，心脏检查发现有心动过速和心律不齐。

心电图检查表明右心劳损。

进行胸部x线、肺动脉造影检查。

X线检查报告右肺x射线通透性增加，肺动脉造影发现右肺动脉降支搏动少，有时无搏动，有和肺血栓栓塞（PTE）相吻合的右肺缺血存在，在静脉注入结合131I的人白蛋白后闪烁扫描图像显示右肺无血流。

诊断下肢静脉曲张的血栓造成肺血栓栓塞。

临床解剖学问题

·在肺动脉造影中，对比剂是如何进入右心室的?

·血栓形成原因及造成肺动脉栓塞的原因?

·造成患者胸骨下不适和肩痛的原因是什么?

病例1．15

一名15岁女孩在参加夏令营体检时，听诊发现在其左侧第2肋间隙靠近胸骨处有轰鸣音，叩诊发现相同部位有连续震颤，其他检查正常。

患者自诉除比其他女孩更容易上气不接下气外，身体状况良好。

心内科医生了解情况后，决定进行全面检查，给予后前位和侧位胸部X线检查和心血管造影检查。

X线检查报告左心室略肥厚，肺动脉和主动脉结增大。

心电图显示左心室中度肥厚。

心血管造影中，导管插入股静脉，经下腔静脉进入右心房、右心室和肺动脉干。

注入对比剂后发现导管位于胸主动脉。

导管被拉回右心房，右心血管造影表明右心正常。

经股动脉将另一导管放入升主动脉并注射对比剂，显示升主动脉和主动脉弓正常，但左、右侧肺动脉和胸主动脉始终未见显示。

检查表明动脉导管未闭（PDA）。

诊断动脉导管未闭，左右心血液互通。

临床解剖学问题

·讨论动脉导管的位置、胚胎起源、出生前功能和出生后闭合情况。

·特征性机器样轰鸣声及左心室肥大的原因是什么?

如何防止左右心血液互通?

·在哪些条件下动脉导管可导致左右心血液互通?

病例1．16

一新生儿因呼吸音重和唾液过多被家庭医生送到儿科。

婴儿在喂食时出现咳嗽和呼吸困难。

体检时，医生观察到婴儿的口中有过量的黏液和唾液。

医生还注意到婴儿呼吸困难，胃膨大。

在经食管导入胃管时，胃管难以深插。

婴儿的母亲被告知婴儿的食管异常。

临床解剖问题

·你认为存在哪些先天性的食管异常?

·这种类型的食管异常通常与哪些解剖结构异常有关?

·食管异常时，常常还伴随哪些先天性畸形?

·为什么婴儿的食管和气管的异常会导致胃膨大?

病例讨论

病例1．1

刀子可能刺穿心包腔和右心室，血液进入心包腔后导致心包积血和心包填塞。

随着血液在心包腔的积聚，心脏收缩和舒张能力降低，血液进入心脏量减少，血液循环受损。

上腔静脉血液蓄积，头、颈静脉血回流受阻导致面部静脉充血。

可采取心包穿刺排除心包积血以解除心包填塞，可将宽口径针从胸骨左缘第5或第6肋间隙插入心包腔抽出血液。

病例1．2

正常情况下，医生在左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧可听到心跳，即在12岁女孩乳头的内下方。

右位心——先天性心脏位置异常时，在左侧是不能听到患者的心跳的，这种情况下在右侧胸骨下端旁第5肋间隙才能听到心脏搏动。

病例1．3

支气管