丙型肝炎防治指南(2019年版)优质PPT.pptx

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既往经过规范的聚乙二醇干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗，或再同时联合索磷布韦治疗，或索磷布韦联合利巴韦林治疗，但是治疗失败。

.直接抗病毒药物经治：

既往经过规范的抗病毒治疗，但是治疗失败，包括含非结构蛋白（）抑制剂的经治和不含抑制剂的经治。

.：

可导致耐药的基因位点置换（氨基酸替代）。

.HCVRNA不可测：

使用高灵敏度的HCVRNA检测试剂进行检测发现低于检测下限。

一、术语,丙型肝炎呈全球性流行，不同性别、年龄、种族人群均对HCV易感。

据世界卫生组织估计，2015年全球有7100万人有慢性HCV感染，39.9万人死于HCV感染引起的肝硬化或肝细胞癌。

2006年，我国结合全国乙型病毒性肝炎血清流行病学调查，对剩余的血清标本检测了抗-HCV抗体，结果显示159岁人群抗-HCV阳性率为0.43，在全球范围内属低流行地区，由此推算，我国一般人群HCV感染者约560万.如加上高危人群和高发地区的HCV感染者，估计约l000万例。

流行病学,HCV主要经血液传播，途径包括：

（1）经输血和血制品、单采血浆回输血细胞传播。

（2）经破损的皮肤和黏膜传播。

（3）经性接触传播。

传播途径,1.筛查及管理2.严格筛选献血员3.预防医源性及破损皮肤黏膜传播4.预防性接触传播5.预防母婴传播6.积极治疗和管理感染者推荐意见1：

HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订。

最好纳入国家防控计划中。

可以根据中华人民共和国卫生行业标准丙型肝炎筛查及管理对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理（B1）。

预防,HCV属于黄病毒科肝炎病毒属，其基因组为单股正链RNA，由约9.6103个核苷酸组成。

HCV基因组含有一个开放读框（ORF），编码10余种结构和非结构（Ns）蛋白（NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B），NS3、4A、Ns5A和NS5B是目前DAAs的主要靶位。

HCV基因易变异，目前可至少分为6个基因型及多个亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b、3c等）。

HCV对一般化学消毒剂敏感，甲醛熏蒸等均可灭活HCV；

1005min或6010h、高压蒸汽等物理方法也可灭活HCV。

病原学,自然史,HCV血清学检测抗-HCV检测（化学发光免疫分析法，cIA；

或者酶联免疫吸附法，EIA）可用于HCV感染者的筛查。

HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染。

HCV核心抗原是HCV复制的标志物，在HCVRNA检测不可及时，它可替代HCVRNA用于诊断急性或慢性HCV感染。

HCVRNA、基因型和变异检测1.HCVRNA定量检测：

HCVRNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度、特异度和精确度高并且线性广的方法，其检测结果采用IU/ml表示。

2.HCV基因分型：

采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者，需要先检测基因型。

3.HCVRASs检测：

目前检测RASs的方法包括：

PCR产物直接测序法和新一代深度测序方法，PCR产物直接测序法即可满足临床上DAAs方案选择的需求。

实验室检查,1.APRI评分：

为天冬氨酸转氨酶（AsT）和血小板（PLT）比率指数（APRI），可用于肝硬化的评估。

成人中APRI评分2.预示患者已经发生肝硬化。

APRI=AST（/ULN）PLT（109/L）100。

2.FIB-4指数：

基于丙氨酸转氨酶（ALT）、AsT、PLT和患者年龄的FIB一4指数可用于显著肝纤维化（相当于Metavir砣）的诊断。

成人中FIB-4指数3.25，预示患者已经发生显著肝纤维化。

FIB-4=年龄（岁）AST（U/L）PLT（109/L）ALT（U/L）的平方根。

3.瞬时弹性成像（TE）：

TE作为一种较为成熟的无创肝纤维化检查，其优势为操作简便、重复性好。

能够较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化：

但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响。

肝硬度测定值（LSM）14.6kPa诊断为肝硬化,LSM9.3kPa可排除肝硬化：

LSM9.3kPa可诊断进展性肝纤维化，LsM7.3kPa排除进展性肝纤维化：

LSM7.3kPa可诊断显著肝纤维化。

TE对慢性丙型肝炎肝纤维化分期的诊断较为可靠，对肝硬化的诊断更准确。

肝纤维化的无创诊断,推荐意见2：

如果抗-HCV阳性，应进一步检测血清或血浆HCVRNA或HCV核心抗原（HCVRNA检测不可进行时）.以明确是否为现症感染。

怀疑HCV急性感染时，即使抗-HCV阴性，也需要检测HCVRNA（A1）。

推荐意见3：

可以采用APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或TE等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或纤维化。

目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。

这些无创指标联合应用，可以提高肝纤维化的诊断准确率。

当两者结果不一致时，建议进行肝组织学检查明确诊断（A1）。

实验室检查,1.腹部uS检查：

操作简便、直观、无创性和价廉，us检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。

该方法可以协助判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位及操作者的技术和经验等因素的限制。

2.CT：

CT是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法，用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化。

及时发现占位性病变和鉴别其性质，动态增强多期扫描对于HCC的诊断具有高灵敏度和特异度。

3.MRI或MR：

无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和us。

动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良性和恶性肝内占位性病变优于CT。

影像学诊断,丙型肝炎的肝脏组织病理学与其他病毒性肝炎相似，可有小叶内及汇管区炎症等多种病变。

其病理学特征包括：

肝窦内可见单个核细胞串珠样浸润；

汇管区可见淋巴细胞聚集性浸润，甚至淋巴滤泡样结构形成；

可见小胆管损伤，甚至小胆管结构破坏，细胞角蛋白（cytokeratin，CK）19或CK7免疫组织化学染色有助于鉴别；

可见肝细胞大小泡混合或大泡性脂肪变性，区带分布不明显，基因3型、l型和4型较易见，肝活检组织学评价建议采用Metavir或Ishak评分系统。

急性丙型肝炎无肝纤维化，肝细胞脂肪变性较轻或无，一般无界面炎（旧称碎屑样坏死），临床上除非与其他肝病相鉴别，通常不行肝活检。

病理学诊断,急性丙型肝炎的诊断1.流行病学史：

有明确的就诊前6个月以内的流行病学史，如输血史、应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史。

2.临床表现：

可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄疽。

多数患者无明显症状，表现为隐匿性感染。

3.实验室检查：

ALT可呈轻度和中度升高，也可在正常范围之内.有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCVRNA检测阳性的结果。

部分患者HCVRNA可在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。

有上述1+2+3或2+3者可诊断。

临床诊断,慢性丙型肝炎的诊断1.诊断依据：

HCV感染超过6个月，或有6个月以前的流行病学史，或感染日期不明。

抗-HCV及HCVRNA阳性，肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。

或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。

2.病变程度判定：

肝组织病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。

HCV单独感染极少引起肝衰竭，HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为肝衰竭。

3.慢性丙型肝炎肝外表现：

肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫应答所致，包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。

临床诊断,抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈.清除或减轻HCV相关肝损害和肝外表现。

逆转肝纤维化，阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者的长期生存率。

改善患者的生活质量，预防HCV传播。

治疗终点定义为抗病毒治疗结束后12或24周.采用敏感检测方法（检测下限15IU/ml）检测血清或血浆HCVRNA检测不到（SVR12或24）。

治疗目标和治疗终点,推荐意见4：

所有HCVRNA阳性的患者，均应接受抗病毒治疗。

抗病毒治疗终点为治疗结束后12或24周，采用敏感检测方法（检测下限15IU/ml）检测血清或血浆HCVRNA检测不到（SVR12或24）（A1）。

推荐意见5：

育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否已经妊娠，已经妊娠者，可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。

如果妊娠试验排除妊娠.则应告知，避免在服用DAAs期间妊娠（B1）。

抗病毒治疗的适应证,推荐意见6：

丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前，需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况（B1）。

治疗前的评估,丙型肝炎直接抗病毒药物的分类,丙型肝炎直接抗病毒药物的分类,初治或经治的无肝硬化HCV感染者的治疗方案,初治或经治的代偿期肝硬化HCV感染者的治疗方案,推荐意见7：

泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦，400mg/100mg，1次/d，治疗基因16型初治或者PRS经治患者，无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周，针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV，失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周（A1）。

推荐意见8：

泛基因型药物格卡瑞韦/哌仑他韦，300mg/120mg，1次/d，初治基因16型无肝硬化患者及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周：

基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。

PRS经治患者，非基因3型无肝硬化患者8周。

代偿期肝硬化患者12周。

基因3型PRS经治患者疗程16周（A1）。

推荐意见9：

基因1b型患者可以选择：

艾尔巴韦/格拉瑞韦，50mg/100mg，1次/d，治疗基因1型初治以及PR经治患者，疗程12周（A1）。

来迪派韦/索磷布韦，90m鲋00mg，l籼d，可用于成人以及大于12岁的青少年患者。

无肝硬化患者疗程12周，初治的无肝硬化患者也可以8周疗程。

肝硬化患者联合RBV疗程12周：

或者不使用RBV但疗程延长至24周（A1）。

奥比帕利，2片，1次/d，以及达塞布韦，250mg，2次/d，基因1b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周：

轻度至中度肝纤维化的初治基因lb型患者可以考虑治疗8周（A1）。

治疗方案,推荐意见10：

基因4型患者可以选择：

艾尔巴韦/格拉瑞韦，50mg/100mg，1次/d，初治以及PR经治患者，疗程12周。

但是在抗病毒治疗过程中就失败的患者。

需要联合RBV，并且疗程延长至16周。

来迪派韦/索磷布韦l片，1次/d。

可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者。

无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A1）。

推荐意见11：

基因5/6型患者可以选择：

来迪派韦/索磷布韦，90mg/400mg，1次/d，可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者，无肝硬化或者代偿期肝硬化，疗程12周（A1）。

推荐意见12：

考虑到DAAs方案的可负担性的原因，部分DAAs联合聚乙二醇干扰素a的方案可应用于临床（A1）。

治疗方案,推荐意见13：

失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素。

失代偿期