copd的机械通气治疗课件PPT文档格式.ppt

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在台湾，40岁之后的患病率是16%。

流行病学资料,Lancet（1997年，349卷，1269-1276頁）,CentersofDiseaseControl，2001,冠心病,脑血管意外,COPD,0,其它,19651998年美国死亡率变化,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,我国因呼吸病而死亡者在城市居第四位（13.89%），在农村居第一位（20.04%）；

全国每年因COPD死亡100万人，COPD致残5001000万人。

流行病学资料,COPD治疗,1、支气管扩张药物2、抗生素3、祛痰剂4、脏器功能支持5、营养支持6、呼吸机辅助呼吸,COPD病情进展到哪一步需要机械通气,专家共识：

COPD急性加重期（AECOPD）需要呼吸机的治疗。

TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,中华医学会重症分会,COPD诊治指南（2006）,COPD治疗,2004指南将COPD急性加重定义为：

COPD患者的呼吸困难、咳嗽和或咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。

AECOPD定义,ATSERSpositionpaper.EurResirJ.2004,23:

932,造成AECOPD的原因（N=1016patients）,Infection51.3%Pulmonary47.4Nonpulmonary3.9Heartfailures25.7%Othercauses12.0%Cardialarrhythmias4.8Pulmonarythrombemboli1.4Pneumothorax1.0Postoperativestatus1.6Lungcarcinoma3.3Unknowncauses29.9%,ConnorsAFetal.AJRCCM1996;

154:

959,1、急性高碳酸血症呼吸衰竭,PaCO250mmHg并pH7.3，低PaO2呼吸过慢过浅，嗜睡，昏迷（肺性脑病）换气不足和通气血流比值降低（低氧血症）中枢神经系统抑制（神经肌肉疾病）,例如：

pH7.20PaCO263mmHgPaO248mmHgHCO3-24mmol/LSaO272%型呼吸衰竭机械通气的指证,TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,什么情况需要机械通气?

PaCO250mmHg由于肾脏的代偿作用，pH接近正常不是机械通气的绝对指证,例如：

pH7.38PaCO270mmHgPaO262mmHgHCO3-41mmol/LSaO290%,2、慢性高碳酸血症呼吸衰竭,TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,什么情况需要机械通气?

3、慢性呼吸衰竭急性发作,PaCO250mmHgpH7.3，肾脏不能代偿严重低氧血症COPD加重，通常见于合并肺炎机械通气的指证,例如pH7.25PaCO282mmHgPaO235mmHgHCO3-35mmol/LSaO240%型呼吸衰竭,TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,什么情况需要机械通气?

4、病理生理恶化,当生理学指标超出正常范围时应该考虑机械通气,TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,肺泡通气功能严重受损；

肺膨胀不良，出现肺不张；

呼吸肌力量不足，呼吸疲劳、呼吸频率增快；

呼吸功增加，泵功能衰竭；

换气功能不稳定，出现顽固性低氧血症；

其他重要脏器功能障碍，因COPD所致。

什么情况需要机械通气?

1、急性高碳酸血症呼吸衰竭,TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,2、慢性呼吸衰竭急性发作,3、病理生理恶化，超出正常范围,4、慢性高碳酸血症呼吸衰竭-不是机械通气绝对指证,机械通气绝对指证,什么情况需要机械通气?

无创通气（NPPV）,有创通气（IPPV）,采用何种机械通气类型,下列情况考虑NPPVAECOPD呼吸性酸中毒（pH7.257.35）无论氧合合多么理想气道通畅有意识并能配合,血流动力学稳定无法气管插管气道分泌物较少并能排出,TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,NPPV与IPPV的选择,下列情况考虑IPPV气道梗阻或开放困难有危及生命的低氧血症同时患有其他严重的疾病（如心梗或心衰）意识模糊或过度亢奋（肺性脑病）,气道分泌物较多胸片显示局部实变影严重酸中毒（pH7.25）患者无牙齿营养状况极差,NPPV与IPPV的选择,TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,NPPV的优点,减少镇静剂的应用,患者有较好的舒适感,允许间歇应用,易于实施、易于解除,避免气管切开,易于口腔护理,减少鼻肠饲管的需求,保留有效咳嗽,保留讲话和吞咽功能,避免气管插管的并发症,减少呼吸机相关性肺损伤,气胸08胃胀气1.51.4低血压04.5肺炎112鼻窦炎012直接损伤1132,NPPV与IPPV并发症比较,并发症NPPV（%）IPPV（%）,俞森洋，现代呼吸治疗学，2003,NPPV-使脱机更容易,缩短机械通气时间改善60d存活率减少镇静剂的使用减少VAP的发生较IPPV，NPPV脱机更加容易,TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,为什么AECOPD要用NPPV?

降低气管插管率降低住院死亡率无插管相关并发症降低住ICU时间降低住院花费,TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,NPPV的缺点,1、较IPPV起效慢、病变纠正需要时间比较长2、容易漏气3、消化道胀气、面部皮肤坏死4、深部分泌物难以排出、易误吸5、难以实施有效镇静，增加患者的恐惧和紧张。

TimOptHolt，Ed.D.，R.R.T.MechanicalVentilationinChronicObstructivePulmonaryDisease,推荐意见1：

NPPV是AECOPD的常规治疗手段。

（A级）推荐意见2：

对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。

（E级）推荐意见3：

对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。

（C级）推荐意见4：

对于出现轻中度呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。

（A级）推荐意见5：

对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（12h）试用NPPV。

（c级）推荐意见6：

对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。

（D级）,权威指南推荐,中华医学会重症分会,COPD诊治指南（2006）,NPPV的禁忌症,绝对禁忌症误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；

心跳或呼吸停止；

面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；

上呼吸道梗阻等。

相对禁忌证：

无法配合，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；

严重低氧血症；

严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；

肠梗阻；

近期食道及上腹部手术。

中华医学会重症分会,COPD诊治指南（2006）,神志清楚，能够配合治疗；

自主呼吸良好；

气道分泌物不多且患者有较好的排痰能力；

面部没有畸形，没有创伤等影响无创通气的因素；

患者生命体征稳定或基本稳定。

实施NPPV的条件,怎样实施NPPV,向患者解释选择合适的面罩体位：

上身高30度以上坐位或半卧位更好设置呼吸机参数接血氧饱和度监测开始NPPV，将面罩固定在患者面部,12h后复查动脉血气分析并评价治疗效果必要时调节呼吸机设置教会患者怎样移除面罩计划好NPPV失败的备选方案,NPPV的设定,选择合适的通气模式常用BiPAP、PSV+PEEP、AVAPS、SIMV+PSV等呼气压（EPAP）:

35cmH2O吸气压（IPAP）:

812cmH2O呼吸频率:

1420次/min吸呼比（I:

E）:

1:

23潮气量（VT）:

68ml/kg,BiPAP模式,PSV+PEEP=CPAP,设PS水平,时间（sec）,流速L/min,压力cmH2O,容量ml,SIMV模式,设PC水平,时间（sec）,SIMV+PSV（压力控制通气）,设PS水平,PEEP水平,SIMV+PSV（容量控制通气）,设PS水平,PEEP水平,时间（sec）,AVAPS模式,自动调整保证达到目标潮气量所需的压力,PaCO2过高氧流量设置过高回路泄漏重复呼吸（检查呼出阀）人-机不协调调节呼吸频率、吸气压力支持,PaCO2基本正常但PaO2低增加氧流量增加EPAP,NPPV的调节,COPD的通气管理,COPD对肺脏的影响肺内气体潴留，形成内源性PEEP（PEEPi）气道阻力增加，通气困难主要处理改善肺的通气功能合理设置呼吸机的参数限制分钟通气量（低f和VT）增大呼气时间使用支气管舒张药物适当增加PEEP,COPD-肺内气体潴留,吸气,呼气,时间（sec）,流速（L/min）,吸气,呼气,容量（ml）,流速（L/min）,未回到基线,正常异常,COPD-肺内气体潴留,压力（cmH2O）,正常PPlat（顺应性正常）,PIP增加,经气道压（PTA）增加（Raw增加）,COPD-气道阻力增加,吸气,呼气,容量（ml）,流速（L/min）,呼气最大流速（PEFR）降低,正常异常,“Scoopout”pattern,COPD-气道阻力增加,压力（cmH2O）,高经气道压力（PTA）,NormalSlope,容量（mL）,斜度降低,COPD-气道阻力增加,正常异常,内源性PEEP问题,呼气末时肺泡弹性回缩力产生肺泡内压，正常情况下压力为零；

COPD时肺通气功能发生异常，肺泡排空障碍，使呼气末肺容积在功能残气量的基础上进一步增加，导致呼气