断肢再植幻灯片PPT资料.ppt

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1978年，于仲嘉教授在世界上第一个把病人自己的足趾移植到前臂截肢的残端，再造出有感觉、能活动的新手，被誉为“中国手”“中国皮瓣”：

1979年，杨国凡首次利用带有桡动脉的前臂复合组织瓣，通过显微外科血管吻合技术，成功地修复了患者的头面部组织缺损1983年，9指再植成功1986年，首先完成10指离断全部再植成活。

目前国内外已报告20例，15例均为我国医生完成。

我国手外科在世界的地位,年代以来亚洲第一例异体手移植组合组织的移植修复严重手创伤胸腔镜取膈神经移位术选择性神经根移位术周围神经端侧吻合技术肌腱和软骨等组织工程修饰性足趾移植再造手指,血管吻合术,断肢再植成功的核心技术,卡雷尔（18731944）法裔美国外科医生1905年发明血管缝合术，于1912年获得诺贝尔奖。

20世纪60年代断肢（指）再植的成功，与血管缝合术密不可分。

显微镜,手术显微镜放大1016倍手术放大眼镜放大46倍,显微器械,主要包括：

镊子、剪刀、持针钳、血管夹、合拢器、线坠、扩张镊子特点是小、尖细、不反光、无磁性、容易碰坏。

端端缝合术,端端缝合术最符合生理的血流方向，最能保持血液最大的流速和流量，是小血管缝合最常用、最基本的方法。

吻合血管两者的外径接近，或相差小于外径的1/3者，适用于端端缝合术。

血管外径大小不一的处理,将外径较小的血管剪成斜口，使管口变大较小的血管断端作机械性扩张，使管口扩大。

两定点缝合法,三定点缝合法,三定点缝合法,优点：

缝针不易缝及血管后壁。

缺点：

定点不易正确，难以达到等距缝合和针距保持均匀。

适用于管壁较薄，前后壁易贴合在一起的血管缝合。

端侧缝合术,端侧缝合注意事项,端口剪成4560的斜面。

端口血管与血流方向成锐角。

切除一块管壁，形成椭圆形侧口，不可用刀纵行切开，以免管壁塌陷后，侧口闭合，缝合困难。

套入缝合术,1978年Lauritzen报道套入缝合的两条血管的外径不能差异太大。

改进套入法,一般原则和注意事项1,人员的准备手术医生坐姿舒适、依托操作相互熟悉、配合默契手术器械摆放整洁病人安静配合室温,一般原则和注意事项2,伤口内显露清楚扩大、延长切口缝线悬吊止血冲洗：

浓度背衬,一般原则和注意事项3,吻合端的处理切除断端直至血管内膜光滑、无絮状物和血栓外膜修剪：

23mm，够缝合之用即可管腔冲洗张力适宜，必要时需血管移植适当选择缝合法防止扭曲动脉射血：

血栓、卡压、痉挛,修整外膜,拉拢断端,液压扩张痉挛的血管,一般原则和注意事项4,缝合过程中缝线的直径针数针距边距针距和边距不等，缝线打结后，内膜将翻成猫耳朵状，是喷血或严重漏血的原因,与血管口径、管壁厚度、动/静脉有关,一般原则和注意事项5,缝合技术稳、准、轻、巧垂直进针。

打结套线方式：

第一扣绕2圈，牵引线系3扣打结前，应轻提缝线，助手用镊尖加压，使内膜对合，并稍外翻。

松紧度预留牵引线，避免缝到对侧管壁,一般原则和注意事项6,无损伤操作不能用镊子夹持血管内膜，必要时只能夹持外膜旁膜。

不应过多地刺激血管，以免引起血管痉挛。

选好压力合适的血管夹，以免压力太大而损伤内膜。

显微手术器械及手套必须经常保持洁净无血，以免血液与缝线粘连湿润术野血管缝合的时间较长，为防止血管显露时间久后发生干燥，术中应经常用肝素盐水溶液喷淋，保持术野湿润。

一般原则和注意事项7,恢复血流先去远心端的血管夹，再去近心端的血管夹。

如血管充盈良好，远侧动脉有搏动，吻合口只有轻微的漏血，用盐水棉球轻压12分钟，即可停止，说明缝合良好。

如吻合口有喷血或严重漏血，说明缝合的针距不均匀，则常须加针补漏。

勒血试验,勒血试验,如血液迅速通过吻合口，血管快速充盈，提示吻合口通畅。

如血管充盈缓慢，提示吻合口部分梗阻。

如血管不充盈，提示吻合口不通。

必须重新缝合。

血管移植术,血管有缺损，不能直接缝合时，应采用血管移植常用自体静脉移植静脉位置浅表，数量多，切除后无功能障碍大隐静脉、小隐静脉、前臂掌侧浅静脉、头静脉、贵要静脉、足背静脉及手背静脉等。

动脉移植断指再植时，取一侧指动脉移植修复另一侧指动脉取废弃肢体动脉移植,取静脉时应标记静脉的远近端比需要的管径要小一点。

缝合时，移植静脉倒置，注意血流方向。

断指再植,要做好显微外科手术，一定要培养顽强的毅力和持久的耐力。

手术的成败是意志和技术的结晶。

急救处理,如断指（肢）被机器卷入，应立即停机，拆开机器，将断指取出，不可用倒转机器的方法取出肢体，以防肢体遭到再次损伤。

断指（肢）近端应敷料加压包扎止血，尽量不用止血带。

如必须要用，应记录好时间，每小时放松一次，每次放松10分钟左右。

断肢的保存,离断指（肢）体用湿纱布包裹，置于塑料待中密闭，再放入有冰容器中。

短程也可用湿纱布包裹后直接转送，切勿放于任何液体中。

到医院后，保存于24oC冰箱中。

再植适应征的选择,全身情况年龄缺血时间局部条件捻挫、撕脱部分缺损短缩、关节融合冻伤、热压伤、浸泡衡量适应症的准绳术后的功能,再植手术顺序,清创骨骼固定伸肌腱缝合屈肌腱缝合指背静脉吻合指背皮肤缝合指固有动脉吻合指神经吻合指掌侧皮肤缝合,清创,清水冲洗、肥皂水刷洗消毒铺巾创缘切除1mm皮肤，23mm软组织，适度短缩指骨。

清除污染物找到神经肌腱血管断端，并作标记。

骨骼固定,短缩后可能需做关节融合常用克氏针、钢丝、微型钢板。

要求方法简便对合准确接触紧密固定牢靠避免贯穿关节骨膜周围组织缝合,肌腱修复,先缝合伸肌腱8字缝合中央束、侧束同时修复张力适度,屈肌腱核心+周边缝合重点修复屈指深肌腱适量切除周围腱鞘保证其滑动,血管修复,先静脉，后动脉。

动静脉比例：

1：

2-3。

尽量多的修复静脉。

浅红比例合适暗红静脉不足如有疑问，术中一定要解决。

不能抱有侥幸心理。

血栓重新吻合,神经修复,必须要1期修复。

9-0线缝合34针。

术中防止神经束卷曲、外露、歪头,皮肤缝合,冲洗伤口尽量少缝针避开血管吻合点防止缝合过紧，影响血管通畅。

如有皮肤缺损可行局部转移皮瓣或/和植皮,包扎和固定,观察等待血运稳定油纱覆盖创面防止环形包扎敷料松紧适度指端外露，便于观察石膏固定,术后处理,病室应安静、舒适温度：

室温25左右，局部用60W烤灯持续照射，距指4060cm。

肢体位置应稍高于心脏平面。

大小便床上解，减少搬动、起身。

禁烟止痛：

杜冷丁/术后镇痛泵饮食营养、血容量及水电解质。

有无便秘。

心理护理,“三抗”治疗,抗感染抗凝：

低分子右旋糖酐500ml静点Bid，57天注意出血、腹痛、瘙痒、皮疹等反应阿司匹林100mg口服Bid抗痉挛：

罂粟碱30mg肌注Q6h，57天654-2静注溶栓：

尿激酶,术后血液循环的观察,颜色：

红润正常苍白、花斑状动脉危象暗红、紫静脉危象温度：

张力：

张力低供血不足张力高回流不畅毛细血管充盈试验：

1秒钟正常充盈缓慢动脉供血不足充盈加速静脉回流不畅,切开放血试验：

不出血、挤压后有少许动脉供血障碍35秒后缓慢流出暗红色血动脉堵塞立即涌出暗红色血，稍后转鲜红色血静脉回流不畅流出少许暗红色血后不再有血流出静脉危象后继发动脉危象,血管危象,血管因素；

血管壁损伤，血管内膜损伤，吻合质量不高，血管扭曲、受压、吻合口张力过大等。

血管外因素：

血肿压迫、缝线压迫、局部感染，肢体位置不妥牵拉血管，石膏或敷料压迫等。

血流与血液因素：

血容量不足，血流缓慢，血液浓缩，血黏度增高，红细胞或血小板过度增加等。

精神环境因素：

精神紧张，情绪波动，室温过低，寒冷刺激等。

其他因素：

伤口疼痛，吸烟（主动或被动）等。

血管危象的处理,寻找可能引起血循危象的原因动脉危象：

以痉挛为主。

注射罂粟碱3060mg,观察30分钟静脉危象：

以血栓和压迫为主。

尿激酶果断行血管探查术,术后功能锻炼,与手术后效果密不可分,病例,特殊断指再植,旋转撕脱离断,多见于患者带手套操作钻床程国良于1982年报道采用血管、神经、肌腱一期移位的方法进行再植12例示指固有伸肌腱拇长伸肌腱环指屈指浅肌腱拇长屈肌腱示指尺侧动脉拇指动脉示指指背静脉拇指静脉神经端侧吻合、血管移植、静脉动脉化,小儿断指,幼儿血管细小，血管口径小。

最细仅0.2毫米，吻合要求非常精细。

较之成人恢复更快，效果良好。

术中注意,麻醉的要求镇静注意药物剂量保持呼吸道通畅补充血容量适当的保护性固定,清创的要求显微镜下操作不宜过多短缩指骨保护骨骺,术后注意,“飞机翼”式石膏，将整个上肢与胸壁固定水电解质平衡肌注冬眠1号或口服水合氯醛,多指离断,10指离断致伤原因均为切纸机切断离断手指再植的顺序May主张先再植拇指，后依次再植中环示小指。

Tamai推荐1个手指再植完成后，再将下1个手指从冷藏箱内取出再植裴国献建议多个手指的同类组织同步修复。

田万成“逆行法断指再植”：

即指掌侧皮肤掌侧静脉指屈肌腱指动脉指神经固定指骨指伸肌腱指背侧皮肤。

切指机？

拇示指离断再植,手部多指离断再植术,双手六指离断再植术,多平面断指,致伤力界点并非作用于同一个界面，而是沿着肢（指）体的纵轴呈多个层面的分布。

注意要点手术人员合理组织，分组清创合理安排再植顺序先对远端平面在“无血状态”下进行再植依次将已再植的远侧节段与近端再植确保每条血管与吻合口的吻合质量重视对离断中间段组织的处理保护好已再植的肢（指）体,五指八平面断指再植,手掌多平面离断再植术,指尖再植,末节动脉管壁薄、弹性小、分支多，在远指间关节处指动脉外径0.40.6mm,血液循环的建立,只有2条动脉，找不到静脉动静脉短路只有静脉，找不到动脉静脉动脉化只有一条可供吻合的血管仅吻合动脉拔甲、小切口放血、肝素、水蛭、静脉移植皮肤造瘘早期构成一个较低水平的循环，促进静脉侧枝循环的建立。

色暗紫，张力高，放血后张力减低，色泽较红润，810天后张力趋正常。