Autar深静脉血栓形成风险评估表文档格式.doc

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时间

年齡

（岁）

BMI

活动

创伤风险

特殊风险

高危疾病

外科手术

总分

护理措施

执行者签名

评估方法见背面：

填表注意事项：

1时间要注明日期；

2评估项目直接记录得分；

3护理措施填写序号。

预防深静脉血栓的措施：

1分级弹力袜2抗血栓袜3下肢静脉泵

4抬高下肢2005每2h翻身，主动屈伸下肢　6其他

年龄（岁）

分值

体重指数（BMI）

体重（kg）/身高（m）2

10－30

低体重＜18.5

自由活动

31－40

1

平均体重18.5－22.9

自行使用助行工具

41－50

2

超重23.0－24.9

需要他人协助

51－60

3

肥胖25.0－29.9

使用轮椅

61－70

4

过度肥胖≥30

绝对卧床

70以上

5

创伤风险（术前评分项目）

评估指引

头部受伤

口服避孕药:

分值范围危险等级

胸部受伤

20－35岁

≤10低风险

脊柱受伤

35岁以上

10－14中风险

骨盆受伤

激素治疗

≥15高风险

下肢受伤

怀孕/产褥期

评估时机：

血栓形成

②高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；

②≥15者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）；

③﹤14分者每周评估一次。

外科手术（只选择一个合适的手术）

溃疡性结肠炎

小手术＜30min

红细胞增多症

择期大手术

静脉曲张

急诊大手术

慢性心脏病

胸部手术

急性心肌梗死

腹部手术

□分级弹力袜

□抗血栓袜

□下肢静脉泵

□抬高下肢200

□每2h翻身，主动屈伸下肢　

□其他

恶性肿瘤

泌尿系手术

脑血管疾病

6

神经系统手术

静脉栓塞病史

7

妇科手术

骨科（腰部以下）手术