急性阑尾炎PPTPPT推荐.pptx

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,急性阑尾炎acuteappendicitis,【概述】急腹症的首位。

青少年多见。

1886年Fitz首先命名。

1889年McBureny提出外科手术治疗。

以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。

死亡率已降至0.1左右。

转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。

【病因学】,阑尾管腔阻塞阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。

淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。

管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。

细菌入侵多为G和厌氧菌。

【病理类型】,急性单纯性阑尾炎:

阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。

阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。

急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎:

病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。

阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。

腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。

【病理类型】,急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎:

阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。

穿孔多在阑尾根部和近端。

穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。

病理转归:

炎症消退、炎症局限化、炎症扩散,急性阑尾炎,阑尾周围脓肿,吸收,急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎,化脓性阑尾炎,坏疽性阑尾炎,弥蔓性腹膜炎,死亡,正常阑尾,【临床表现】,腹痛:

开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。

数小时（6-8h）后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。

【临床表现】,腹痛:

7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。

不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。

胃肠道症状：

全身症状：

恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。

便秘或腹泻。

盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。

腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。

乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。

化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:

畏寒、高热，体温可达39-40以上。

门静脉炎:

黄疸。

体征：

强迫体位:

弯腰行走，双手按压右下腹部。

平卧时，右髋常呈屈曲位。

右下腹压痛:

压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。

病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。

腹膜刺激征:

有腹肌紧张、反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。

但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。

特殊检查,结肠充气试验（Rovsing试验）:

用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。

腰大肌试验:

左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。

闭孔内肌试验:

仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。

直肠指诊:

直肠右前方触痛。

可触及痛性肿块。

腹部包块:

阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。

罗氏征（Rovsing试验）,闭孔内肌试验,皮肤感觉过敏:

第1012胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。

如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。

皮肤感觉过敏区,【诊断】,转移性右下腹痛:

注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。

右下腹固定压痛和腹膜刺激征:

早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。

辅助检查:

WBC、N青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂,【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别,右下肺炎和胸膜炎:

可反射性引起右下腹痛。

但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。

腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。

胸部X线确诊。

急性肠系膜淋巴结炎:

多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。

但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。

局限性回肠炎:

为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。

急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。

位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。

病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。

与妇产科急腹症的鉴别,右侧输卵管妊娠:

右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。

但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。

病人继腹痛后有内出血及休克现象。

妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。

卵巢囊肿扭转:

有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。

妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。

卵巢滤泡破裂:

未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。

体征轻，腹穿可抽血。

急性附件炎:

已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。

妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。

与外科急腹症的鉴别,溃疡病急性穿孔:

穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。

但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。

查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。

X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。

急性胆囊炎、胆石症:

胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。

检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。

右侧输尿管结石:

绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。

右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。

急性美克尔憩室炎:

为先天畸形，主要位于回肠的末端。

当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。

【治疗】,治疗原则急性单纯性阑尾炎:

可先行非手术治疗，但病情有发展应及时中转手术。

保守治疗后，阑尾腔狭窄，且急性发作的机会大。

化脓性、穿孔性阑尾炎:

原则上立即手术，术后应积极抗感染，预防并发症。

阑尾周围脓肿:

先行非手术治疗，3-6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。

保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。

【非手术治疗】,适应症:

单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。

基础治疗:

卧床休息、禁食、补液、对症。

抗菌治疗:

广谱抗生素（如氨苄）和抗厌氧菌（如灭滴灵）静滴。

中药治疗:

可内服、外敷。

外敷适用于阑尾周围脓肿。

如四黄散（大黄、黄连、黄芩和黄柏）或大蒜芒硝。

针刺治疗:

足三里、阑尾穴，强刺激。

【手术治疗】,适应症:

各类急性阑尾炎，慢性阑尾炎，阑尾脓肿保守3个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。

术前准备:

禁饮食4-6小时，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。

有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液。

手术方法:

单纯性阑尾炎，阑尾切除，切口一期缝合。

近年开展了经腹腔镜行阑尾切除。

急性化脓性或坏疽性阑尾炎，阑尾切除，清除脓液后切口置乳胶片引流。

穿孔性阑尾炎，切除阑尾、清理腹腔后放置引流管。

阑尾周围脓肿，无局限趋势，行切开引流。

术后处理:

输液、止痛、镇静及抗感染等。

引流物要及时拔除，切口按时折线，防治并发症。

阑尾切除图解,逆行切除阑尾,特殊情况下的阑尾切除术,阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而应打开后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。

盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。

阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。

急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿:

阑尾周围脓肿。

常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。

临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。

B超诊断和定位。

应及时手术切开引流。

内、外瘘:

阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。

X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。

门静脉炎（pylephlebitis）:

阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。

临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。

可发展为细菌性肝脓肿。

阑尾切除术的并发症,切口感染:

最常见。

未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。

多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。

表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。

应拆除缝线，充分引流。

腹膜炎、腹腔脓肿:

多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。

表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。

腹腔内出血粪瘘阑尾残株炎粘连性肠梗阻,小儿急性阑尾炎,发展快，病情重。

1岁内婴儿穿孔率高达80%。

死亡率高达2-3%。

小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。

临床不典型:

高热、呕吐突出，也有腹泻。

上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。

小儿查体常不合作。

体征不明显。

应立即手术切除阑尾。

老年急性阑尾炎,主诉不强烈、体征不典型:

腹痛不明显，常无转移特点。

已穿孔刺激征也不明显。

有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。

临床表现轻而病理改变重。

老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。

老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。

死亡率较高，随年龄的增大而增高。

高龄不是手术的禁忌症。

但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。

妊娠期急性阑尾炎,胎儿死亡约20。

妊妇死亡2。

随子宫增大，阑尾尖端呈反时针方向旋转。

压痛点上移。

盆腔器官充血，穿孔的机会多。

刺激子宫易流产、早产。

大网膜上移，炎症不易局限而扩散。

腹膜刺激征不明显，容易误诊。

妊娠6月内，急诊切除阑尾。

围手术期用黄体酮、不用腹腔引流、抗生素应用注意对胎儿影响。

临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。

异位急性阑尾炎,低位（盆腔位）:

腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。

可出现直肠或膀胱刺激症状。

应手术。

高位（肝下位）:

先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。

腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。

如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。

左侧急性阑尾炎:

转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。

慢性阑尾炎chronicappendicitis,多由急性演变而来。

多有粪石虫卵、扭曲粘