预防性健康检查执业许可申请登记书Word文件下载.doc

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机构名称：

机构评审批准等级：

级等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属

关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

职务职称

最高学历

服务方式□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

备注

表2

人员情况（空白科室自填）

职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

女男

女男

检验科

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

医技

科室

护理

专业

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

表3

预防性健康检查仪器设备情况

医学检查设备

有

（数）

传染病诊断设备

设

备

项

目

名

称

注：

栏目不够请另附页

表4

提交文件、证件和上级主管部门意见

申请预防性健康检查执业许可登记提交的文件、证件名称

县区卫生局签署意见

年月日（章）

表5

审查、主管领导意见、局长核批

市级

审查

人员

意见

签字年月日

市卫

生局

主管

领导

签字年月日

局长

核批

签字年月日

表6

核准登记事项

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗卫生机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

服务对象：

服务方式：

申请技术服务审批项目：

核准技术服务许可项目：

表7

核发《预防性健康检查资格证》

及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗卫生

机构开展

预防性健康检查服务

登记、公

告、刊登

情况记录

记录人签字：

年月日

注

这是我人生中弥足珍贵的一段经历。

在这段时间里各级领导在工作上给予了我极大的帮忙，在生活上给予了我极大的关心，让我感受到了大发人“不经历风雨，怎能见彩虹”的豪气，感受到了领导们“海纳百川”的胸襟。

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