2016.4.22火灾事故调查报告文档格式.docx
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（1）建设情况:
该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。
2006年12月取得土地使用手续。
2009年8月取得建设工程规划许可手续。
该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。
分2期工程建
设，其中：
一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总
容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。
2012年1月和2013年1月，一
期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储
罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。
（2）罐区布局情况:
罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。
现有储罐139
只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。
其中：
北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;
南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510
9
储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。
罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。
（3）事故交换站情况:
2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。
交换站有发车泵36台，发船泵6台。
有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。
物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。
交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。
地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。
2.华东建设安装有限公司
华东建设安装有限公司（以下简称：
华东公司）成立于2014年11月7日，
位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。
具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。
华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。
（三）事故区域改造工程情况
13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒
罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行
改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。
2016年4月19日，朱金根电话联系黄
德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。
黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装
配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。
（四）事故发生前罐区物料储存情况
罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：
油品约14万吨，液
态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。
（五）事故发生前的现场作业情况
事故发生前，2号交换站内存在4种作业。
1.过驳作业。
从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙
酯600吨至2307储罐。
从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽
油500吨至2411储罐。
作业持续到4月22日事故发生时。
2.倒罐作业。
从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽
油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。
3.清洗作业。
根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工
陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗
后的污水直接流入地沟。
8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。
4.动火作业。
根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人
开始改造2号交换站内管道。
当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备
工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。
当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。
储运部曹旭新负责监火。
4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，
并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离
地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301
管道发车泵上。
4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况
（一）事故发生的经过
4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。
邵建伟在
《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。
18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。
8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。
安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。
4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内
用乙炔焰对1302管道下部开口。
因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。
在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。
4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。
4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换
站全部过火。
10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。
10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。
12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。
（二）应急救援情况
1.应急处置情况。
事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；
9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤
出2号交换站；
9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，
呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。
德桥公司2名操作工进入24
罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，
由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。
9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。
9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、
25各罐组及码头电动截断阀。
9时18分，中控PLC信号全部中断。
9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。
2401储罐手动
阀仅转动4圈未能完全关闭。
中控室向119报警。
2.应急救援情况
9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。
公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。
国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。
14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、
21、22罐组储罐根部手动阀。
18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。
23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。
1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。
23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。
三、事故性质
（一）事故直接原因
德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。
（1）特殊作业管理不到位。
动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。
在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。
（2）事故初期应急处置不当。
现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。
德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。
（3）工程外包管理不到位。
德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。
对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。
邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立
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