新版-2型糖尿病患者随访服务记录表Word下载.doc

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3多食

4多尿

5视力模糊

6感染

7手脚麻木

8下肢浮肿

9体重明显下降

□/□/□/□/□/□/□/□

其他

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

/

体质指数（kg/㎡）

足背动脉搏动

1触及正常□

2减弱（双侧左侧右侧）

3消失（双侧左侧右侧）

1触及正常□

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量

/　　支

日饮酒量

/　两

运动

次/周分钟/次

主食（克/天）

心理调整

1良好2一般3差□

1良好2一般3差□

遵医行为

辅

助

检

查

空腹血糖值

mmol/L

mmol/L

其他检查*

糖化血红蛋白％

检查日期：

月日

糖化血红蛋白％

月日

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

1无2有□

1无2有□

低血糖反应

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

1无2偶尔3频繁□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症□

3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法用量

每日次

每次mg

药物名称2

药物名称3

胰岛素

种类：

用法和用量：

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名