失禁评估表格式文档格式.docx
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人
护理员交班时间：
二．评估信息：
l排泄控制
1，失禁程度：
□自主排泄，并能保持清洁排泄控制项——A级
□有意识，偶尔小便失禁，但可自行如厕，或者经常小便失禁但使用纸尿裤排泄控制项——B级
□无意识，小便完全失禁或大小便失禁，完全依赖纸尿裤或使用导尿管排泄控制项——C级
2，目前使用产品：
（无论单层/多层，请填写全部使用的产品）参考项
□干爽亲肤纸尿裤—M □干爽亲肤纸尿裤—L
□环带式纸尿裤—M □环带式纸尿裤—L
□仿布腰围纸尿裤—M □仿布腰围纸尿裤—L
□易换式尿片□全效防漏纸尿片
□基本型护理垫□长效型护理垫□干爽防漏活动裤
3，是否多层式穿着：
参考项
□是，白天使用+++，夜晚+++
□否，全部都是单层穿着，白天使用，夜晚使用
4，是否使用护理垫：
□是□否参考项
5，以上是否都是添宁产品，□全部都是；
□不是，产品不是使用添宁品牌参考项
l灵巧性
6，灵巧性
□可以自己完成细小动作，如穿脱衣服、擦拭、刷牙、剃须等动作灵巧性项——0分
□可自行完成以上动作，但不能整洁到位，需协助下完成，或只能自己完成简单动作，比如翻身或缓慢行走灵巧性项
——10分
□完全卧床，不能自理灵巧性项——20分
l活动能力
7，是否能自行如厕：
□是，完全自主如厕活动能力项——0分
□是，使用安全保护或辅助用具协助完成，如厕时需要一定协助，一日次活动能力项——10分
□否，不能行动或完全卧床活动能力项——20分
l液体摄入
8，饮食：
□正常饮食一日餐，每餐约含水/汤约毫升
□半流质/搅碎的食物一日餐，每餐约含水/汤约毫升
□流质/鼻饲一日餐，每餐约含水/汤约毫升
9，饮水：
□果汁一日次，每次约毫升
□牛奶一日次，每次约毫升
□其他饮料一日次，每次约毫升
对正常饮食/ 半流质饮食者，如饮水量不能准确计量，请记录除正常进食外，每天让老人饮水次（含果汁/牛奶等）。
对于流质/鼻饲者，直接计入总计液体摄入量大于等于1200毫升项，即得分0分。
液体摄入项1200毫升≤总计或4次≤饮水——0分液体摄入项800毫升≤总计＜1200毫升或2次≤饮水＜4次——10分液体摄入项总计＜800毫升或饮水≤1次——20分
l药物和疾病
10，病史
□糖尿病参考项，可能使用利尿剂，并多尿、多饮、多食、偏瘦、糖尿病足
□高血压参考项，可能使用利尿剂
□中风参考项，预防压疮
□老年痴呆症参考项，预防手抓纸尿裤
□骨折参考项
□其他，请注明参考项
11，药物，是否服用下列利尿剂（高血压病人常用）或镇静剂，可以询问护士
□无药物项——0分
□利尿剂/镇静剂/a阻滞剂药物项——10分
□服用了治疗尿失禁的药物，如抗乙酰胆碱药物，或雌激素等药物项——-10分
12，皮肤：
□皮肤状况完好皮肤项——0分
□皮肤有轻度敏感/有压疮/红肿/溃烂，但不严重皮肤项——10分
□皮肤有严重敏感/有压疮/红肿/溃烂皮肤项——20分
l认知能力
13，认知能力
□反映灵敏并正常沟通认知能力项——0分
□有一定沟通障碍，但是可以通过工具表达自己认知能力项——10分
□严重沟通障碍，基本不能表达认知能力项——20分
14，如果有老年痴呆症——是否会自行抓扯纸尿裤：
□是，并使用了约束带参考项
□是，但是没有使用约束带参考项
□否参考项
l对尿控能力的关注，按照平均得分10分计算。
l院内如厕设施
15，院内如厕安全措施
□非常完善，如厕电铃、马桶旁扶手、防滑走道、如厕指示牌，如厕协助等齐全设施项——0分
□比较完善，上述内容不太齐全，但是基本需求已经满足设施项——10分
□不太完善，上述内容不齐全，不能满足老人们如厕的基本需求设施项——20分
入住老人失禁评估9大项目汇总表
直接因素评估：
以下评估内容旨在评价老人的失禁状况，并确定相应的护理措施。
项目
评估内容描述
级别
判定
排泄控制
自主排泄，并能保持清洁
A
有意识，偶尔小便失禁，但可自行如厕，或者经常小便失禁但使用纸尿裤
B
无意识，小便完全失禁或大小便失禁，完全依赖纸尿裤或使用导尿管
C
间接因素评估：
以下旨在评价失禁相关的状况，情况越差，需要的协助越多，需要护理员投入的工作量、时间以及关注也越多。
分值
得分
修饰/灵巧性
●自行完成穿脱衣服、擦拭、刷牙、剃须等动作
●可自行完成以上动作，但不能整洁到位，需协助下完成
10
●完全需要帮助
20
活动能力
●独立行动，能自主如厕
●使用安全保护或辅助用具协助完成，如厕时需要一定协助
●不能行动或完全需要帮助，卧床
液体摄入
●适当的饮水量1200毫升≤每天总计或4次≤每天饮水
●饮水量800毫升≤每天总计＜1200毫升或2次≤每天饮水＜4次
●确诊为脱水，饮水总计＜800毫升或每天饮水≤1次
与失禁有关
的药物
●没有服用影响尿控能力的药物
●服用了恢复尿控能力的药物
-10
●服用了可能影响尿控能力的药物，如利尿剂、镇静剂、a阻滞剂
皮肤
●皮肤健康完好
●皮肤轻度敏感/有压疮/红肿/溃烂
●皮肤严重敏感，有发炎、破损、溃烂等
认知能力
●反映灵敏并正常交谈
●有一定沟通障碍，但是可以通过工具表达自己
●严重沟通障碍，基本不能表达
对尿控的关注
●坦然接受、愿意接受帮助并希望改善
●不太关心失禁问题，认为随便处理即可
●对失禁无意识或完全不关注，或有自卑心理
对如厕设施
的使用
●非常完善，如厕电铃、马桶旁扶手、防滑走道、如厕指示牌，如厕协助等齐全
●比较完善，上述内容不太齐全，但是基本需求已经满足
●不太完善，上述内容不齐全，不能满足老人们如厕的基本需求
合计
直接因素级别;
A级——密切关注身体情况，保持现状，无需失禁护理
B级，且得分≤30——失禁三级护理
B级，且30<
得分≤60——失禁二级护理
B级，且60<
得分——失禁一级护理
C级，且得分≤30——失禁二级护理
C级，且30<
该老人需要的失禁护理级别：
失禁级护理
间接因素得分：
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