【2017年整理】抗菌药物临床应用指导原则Word文档格式.docx
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③碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南
④单环类 氨曲南
⑤氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢
（2）糖肽类
①万古霉素 ②替考拉宁
（3）氟喹诺酮类
第一代 萘啶酸第二代 吡哌酸
第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星氟罗沙星洛美沙星
第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星
2、静止期杀菌药
（1）氨基苷类
①链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素
②庆大霉素 西索米星
③阿米卡星 奈替米星
④阿贝卡星 异帕米星
（2）盐肽类 多粘菌素B
3、快速抑菌药
（1）大环内酯类
①14元环：
红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、氟红霉素
②15元环：
阿奇霉素
③16元环：
麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素乙酰螺旋霉素
（2）四环素类
①链霉菌发酵：
四环素 金霉素 土霉素 去甲金霉素
②半含成：
多西环素（强力霉素） 甲烯土霉素米诺环素（二甲胺四环素）
（3）氯霉素类
①氯霉素 ②甲砜霉素
（4）林可霉素类
①林可霉素 ②克林霉素（氯林可霉素）
（5）利福霉素类
①利福霉素 ②利福平
③利福喷丁 ④利福布丁
（6）磷霉素类
磷霉素
4、慢效抑菌药
（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD）
（2）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明）复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。
联合用药
（1）协同作用：
1+1、1+2。
（2）累加作用2+3、3+4。
（3）无关作用。
（4）拮抗作用。
二、经验性治疗与针对性治疗
（一）经验性治疗
痰涂片、革兰氏染色，确定G+、G－哪种是优势菌。
1、G+球菌感染：
青少年、院外感染、无慢性基础疾病和反复住院史，未曾应用大量多种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类明显升高者，G+球菌感染由可能性大。
G+球菌感染：
青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁
2、G-杆菌感染：
老年人院内感染，一般情况差，有慢性基础疾病和反复住院治疗史，或曾反复使用多种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。
G-杆菌感染的可能性大。
G-杆菌感染：
广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类
3、扩大抗菌谱
（1）典型的1+2。
（2）1+1，（3）1+3
4、威胁生命的严重感染
选用抗生素必须包括耐药金葡（MRSA）、产ESBL、Ampc的大肠杆菌属、绿脓杆菌、不动杆菌。
5、一般经验性治疗
（1）社区获得性肺炎（CAP）
门诊病人CAP
无心肺疾病 有心肺疾病
或限制因素 或限制因素
新大环内酯类 β内酰胺类+大环内酯类
或多西环素 或单用呼吸系统氟喹诺酮类
住院病人CAP
轻中度CAP 严重CAP
无心肺疾病 有心肺疾病 无假单胞菌 有假单胞菌感染或限制因素 或限制因素 感染危险 危险
VD阿奇霉素VDβ内酰胺类VDβ内酰胺类VD抗假单胞菌的过敏用多西+VD/口服大环内酯+VD阿奇霉素β内酰胺类+氟喹环素+ß
内酰胺类或多西环素或VD氟喹诺诺酮类或VD抗假
类或单用呼吸喹诺 单用呼吸系统 酮类 单胞菌的β内酰胺系统喹诺酮类 氟喹诺酮类 类+氨基苷类+
（2）医院获得性肺炎（HAP）
轻中度感染：
Ⅱ、Ⅲ代头孢+氨基苷类，或单用β-内酰胺类+酶抑制剂如疑厌氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑
如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。
严重感染：
G-杆菌：
①抗假单胞菌青霉素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，单用或+氨基苷类或氟喹诺酮。
②单用亚胺培南，
G+球菌、MRSA：
万古霉素、替考拉宁念珠菌：
酮康唑、氟康唑。
曲霉菌：
二性霉素B，
疑HIV感染：
复方新诺明、
疑巨细胞病毒、更昔洛韦+静脉用免疫球蛋白、疑肺脓肿：
加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。
（二）针对性治疗
1、各菌感染
（1）金黄色葡萄球菌
不产酶株：
首选青霉素GMSSA：
首选苯唑西林或氯唑西林MRSA：
首选万古霉素、替考拉宁。
（2）肠杆菌科
首选：
β内酰胺类+氨基糖苷类。
替代：
氟喹诺酮类、氨曲南、β-内酰胺类/β内酰胺酶抑制药。
ESBL：
碳青霉烯类、氧头孢烯类、头霉素、β-内酰胺酶抑制剂。
AmpC：
四代头孢（头孢匹罗、头孢吡肟）碳青霉烯类
（3）铜绿假单胞菌
抗假单胞β-内酰胺类+氨基苷类
耐药铜绿假单胞菌：
舒普深、环丙沙星、泰能
头孢他啶。
（4）流感嗜血杆菌
2、3代头孢菌素、新大环内酯类复方新诺明、氟喹诺酮类。
四环素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂。
（5）醋酸钙不动杆菌
头孢哌酮/舒巴坦
其次：
依米配能、复方新诺明、四环素。
（6）军团菌：
红霉素+利福平或环丙沙星或左氧氟沙星。
新大环内酯类（或新氟喹诺酮类）+利福平
a
（7）厌氧菌
克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑替代：
氯霉素、氯林可霉素、头孢西丁、拉氧头孢
亚胺培南、大环内酯类（厌氧球菌）
四环素（放线菌）万古霉素（难辨梭状杆菌）。
（11）嗜麦芽假单胞菌
复方新诺明，多西环素，新一代氟喹诺酮
（12）支原体：
（13）衣原体
大环内酯类，氟喹诺酮，四环素类大环内酯类、四环素类、利福平
2、专科感染
（1）幽门螺杆菌：
常用：
阿莫西林+灭滴灵+铋剂
最新：
新大环内酯（克拉霉素、阿奇霉素）+灭滴灵+铋剂。
（2）胆道感染
药选：
I代头孢+甲替硝唑、喹诺酮+甲替硝唑替补：
III代头孢+甲替硝唑
（3）恙虫病
多西环素（强力霉素）
次选：
四环素 米诺环素（二甲胺四环素，美满霉素）
（4）伤寒
喹诺酮类
氨苄西林/舒巴坦、氯霉素、复方新诺明阿米卡星、三代头孢、亚胺培南。
（5）痢疾
氟哌酸0.3，3/日，黄连素0.3，3/日。
替补:
氯霉素、广谱青霉素、II、III代头孢。
（6）流脑（脑膜炎双球菌）
青霉素800~1200万u/d、严重的2000万u/d
如青霉素过敏,次选：
氯霉素，头孢曲松，头孢噻肟。
（7）钧端螺旋体
（8）孕妇
青霉素
青霉素类次选：
头孢类
（9）巨细胞病毒
更昔洛韦+静脉免疫球蛋白（IVIG）
或巨细胞病毒高免疫球蛋白。
磷甲酸钠可代替更昔洛韦。
（10）卡氏孢子虫
复方新诺明
喷他眯、氨苯砜
三、细菌耐药与对策
细菌和抗生素演变的历史。
链球菌 → 葡萄球菌 → GNB
（PG） （OX） （3代头孢）
↓
MRSA VRE ESBL
AmpC TB 念珠菌
（一）G+：
第3代头孢的过度使用，使G+个
（1）MRSA：
（甲氧西林耐药葡萄球菌）
万古毒素，替考拉宁
可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类
（2）VRE（万古霉素耐药肠球菌）首选替考拉宁
（3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）
PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大剂量或选3代头孢。
PRSP（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素
（二）G-：
1、ESBLS（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌）
①多见于G-杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。
②加入β-内酰胺酶类药物耐药，如青霉素类，I、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，氨曲南耐药，敏感的有头霉素，碳青霉烯类，β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。
③在体外试验中，该酶使Ⅲ代头孢菌素，氨曲南的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围。
④加入β-内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。
⑤由质粒介导的，通常由β-内酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突变而来。
⑥可造成医院感染暴发流行或治疗失败。
六大好药：
G+：
糖肽类万古霉素，替考拉宁
G-：
碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂：
哌拉西林/他唑巴坦。
4代头孢：
头孢吡肟，
氨基苷类：
阿米卡星，奈替米星。
四、抗感染治疗的几个特殊问题大环内酯类抗生素的拓展应用
1、非感染性疾病
（1）冠心病
（2）骨髓瘤（3）哮喘（4）细菌性血管瘤（5）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）（6）肺大疱（7）老年便秘（8）促进术后胃肠功能恢复（9）痤疮（10）牛皮癣（11）恶性胸水（12）牙周病（13）前列腺炎（14）淋病（15）疟疾
2、感染性疾病
（1）细菌性血管瘤
（2）细菌性痢疾
（3）幽门螺杆菌 （4）伤寒
（5）L型细菌 （6）立克次体
（7）弓形虫病 （8）分支杆菌
（9）军团菌 （10）鹦鹉热衣原体
（三）痰细菌字检测的判断
当痰涂片中见到大量中性粒细胞中有大量不同细菌时，考虑痰是从口咽部来的。
如有中性粒细胞，巨噬细胞和细菌时，考虑是从肺部来的.
痰中有鳞状上皮细胞，肯定是唾液
有柱状上皮细胞，尤其是有纤毛的绝对是下呼吸道来的。
目前不合理用药主要表现病原学诊断少,经验用药多;
用药指征不明确；
联合用药比例高;
选药针对性不强；
剂量过大或过小；
疗程过长或过短；
换药过于频繁；
无药物不良反应和疗效观察指标;
同类化学结构的商品多,缺少综合评估
将抗菌药物当为普通“退热药”.“安慰剂.”
《抗菌药物临床应用指导原则》抗菌药物品种多，销售无序；
应用范围广，应用不规范；
不合理用药现象普遍，给病人造成极大的伤害我国抗菌药物不合理应用比例>
40%；
有40%家庭在没有医生指导下应用抗生素；
我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用；
每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物所致耳聋，其中95%由于使用氨基糖苷类药物所致。
指导原则主要内容
第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则
一、诊断为细菌性
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