小学生健康档案表Word格式文档下载.doc

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班级

入学年份

学籍号

出生日期

身份证号

通讯地址

家庭电话

父亲

手机

母亲

其他联络人

（选其一或多选）

□爷爷

□奶奶

□外公

□外婆

家庭情况

1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：

是□否□

2、目前居住：

□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：

3、是否独生子女:

□是□否同胞人数：

人，其中兄弟姐妹

4、每天平均睡眠时间：

小时。

最短小时，最长小时

5、特殊情况：

学生健康史

你现在的身体状况？

请在“□”打“√”

□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况

血型：

□A型□B型□AB型□O型□特殊血型

你现在或曾有下列疾病吗？

疾病类别

发生时间

目前状况

□心脏病□肾病□糖尿病

□癫痫□脑炎□高血压

□贫血□白血病□血友病

□精神疾病□甲亢□输血史

□结核病□胃溃疡□哮喘

□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）

□其他：

请注明疾病名称

□无疾病

年月日

□仍治疗中

□已痊愈

手术史

手术名称：

家族遗传史

遗传疾病名称：

药物或事物过敏史：

过敏药物或食物名称：

残障者请注明部位：

承诺

本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。

家长签字：

注：

如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。