急性牙髓炎地病历病历书写.docx
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急性牙髓炎地病历病历书写
急性牙髓炎的病历病历书写:
急性牙髓炎的病历病历书写:
:
某某性别:
年龄:
职业:
初诊时间(日期)主诉:
左上后牙剧烈疼痛4天现病史:
患者3天前自觉左上后牙自发性,阵发性剧烈疼痛,遇冷热刺激疼痛加重,并放射到同侧头,面部,昨天夜间疼痛剧烈,不能睡眠,今来就诊既往史:
2个月前左上后牙遇冷热刺激疼痛,无其他不适,否认系统疾病史,否认药物过敏史。
检查:
⊥6远中邻面深龋,探(++),露髓,叩(-),松动无,冷(+++)。
刺激去除后疼痛持续较长时间,牙龈无红肿,X线片根尖周影无明显异常。
诊断:
⊥6急性牙髓炎治疗计划:
⊥6根管治疗处置:
1,2%利多卡因上齿槽后神经阻滞麻醉下开髓,拔髓,髓腔CP棉球开放2,2日复诊。
小性别男年龄30就诊日期:
2006年5月31日药物过敏史:
无药物过敏史主诉:
左下后牙肿痛7天,伴发热3天。
现病史:
患者于7天前开始感左下后牙疼痛,肿胀,吞咽疼痛。
自服药物后无效(具体用药不详),近三天感发热,无畏寒,肿胀加剧,故来我院诊治。
即往史:
平素身体健康,否认肝炎,结核等传染病史。
无外伤手术史检查左下颌角肿胀,扪痛,无波动感,左下颌淋巴结可扪及一约1.5cm大小的淋巴结,质软,可移动,轻度压痛,颞下颌关节无弹响,下颌骨无畸形,各大延腺导管开口无红肿,无结石,舌体活动自如,口中度受限,38近中阻生,游离端牙龈覆盖,有盲袋,可探及未萌出牙齿,扣+,牙龈红肿,触痛,可见少量脓性分泌物。
颊侧可见肿胀,冷热-,余牙无龋坏。
全身情况:
:
体温38.c脉搏80次/分呼吸20次/分血压15/11千帕发育正常,营养中等,神志清楚,急性痛苦面容,自动体位,检查合作。
诊断:
近中低位阻生并冠周炎治疗设计:
1冠周冲洗引流,局部上药2抗炎及全身对症治疗3炎症消除后拔除考试时间考试级别执业医师/执业助理医师考生签名年月日口腔门诊病例书写
上一篇/下一篇2007-05-1818:
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一、口腔科病历书写要求
(一)病史
病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。
(二)体格检查
应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:
1.牙齿
(1)牙齿部位的记录符号以十字形线
条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区。
恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。
见下表。
(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。
(3)松动度正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。
(4)牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。
(5)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。
(6)咬合关系记录正常、反、锁(跨)、超、深复、对刃、开及低间隙等。
(7)缺牙情况缺牙数目位置,拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管,色泽是否正常,是否易出血。
(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种,记录其部位及围,并测量其深度,以mm计算,盲袋有无分泌物。
(3)牙石分为龈上及龈下两类,注意其部位及程度,龈上牙石可分为少量(+),中等量(++),大量(+++)(牙石多或面亦附有者)。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常,有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等,记录其部位、大小及围。
4.舌注意舌体大小、颜色,有无硬结、溃疡、肿块、印迹,是否松软、肿胀,有无舌苔及其颜色、厚薄,舌背有无裂纹、角化,乳头有无异常,舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。
5.腭注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等,软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称,有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变,查明痛区及麻木区(可拍照片或绘简图说明)。
9.颌骨分别检查上、下颌骨的外形,两侧是否对称,有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等,注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节注意形态及运动情况,有无压痛、弹响,并以两侧作对比。
口受限时,其程度以口时上下切牙
切缘相距的厘米数表明。
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性别:
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年龄:
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主诉:
右上后牙冷刺激痛夜间痛3日
现病史:
右上后牙近三日来遇冷水剧烈疼痛,夜间痛加剧,故来我院就诊.
既往史:
无
检查:
右上第一磨牙远中龋坏深还牙本质层,探诊(++),叩诊(-),冷热诊(+++),牙周正常无牙石,牙龈颜色正常,牙齿松动,其余牙正常,口腔卫生良好,X光可见右上第一磨牙远中龋坏接近髓腔.
诊断:
急性牙髓炎
治疗计划:
开髓引流,行牙髓治疗
处理:
局麻下开髓,除冠髓,双氧水冲洗,生理盐水冲洗,CP氧化锌丁香油暂封.
医嘱:
一周复诊
医生签名:
****年**月**日