ICU护理常规-重症医学科专科护理常规Word格式.docx

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4.保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。

5.正确给予氧疗，观察氧疗效果。

6.密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。

眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。

7.密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。

8.有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。

9.加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。

10.长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。

-1-2.癫痫持续状态护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910014-201208-02【定义】癫痫持续状态（statusepilepticus）或称癫痫症状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。

长时间（30min）癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科常见的急症。

【观察要点】1.密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。

2.观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。

3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。

4.准确观察记录出入量，观察尿液的颜色和量，正确判断患者血容量状态。

5.检测药物反应：

静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。

【护理措施】1.随时准备好各种抢救药品和物品。

2.保持气道通畅。

平卧时头偏向一侧，及时清除口、鼻腔分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。

呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化应及时报告医生。

3.严格执行各项医嘱，使用镇静、抗癫痫药物时，应注意做好气道保护，必要时协助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。

注意观察药物疗效。

4.发作时专人看护，口腔内可垫纱布防止舌咬伤，并注意保护肢体，防止碰伤。

观察并记录发作频率及持续时间。

5.按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变化，体温39以上应给予头置冰袋或使用冰毯物理降温。

6.随时观察神志及瞳孔的变化。

7.操作尽量集中，减少各种刺激。

8.安放床挡，防止坠床。

9.维持营养，遵医嘱给予鼻饲。

10.加强各项基础护理。

【健康教育】1.心理指导多与病人接触交谈，耐心向病人解释所患疾病的性质，预后、治疗方法及目的，鼓励病人振奋精神，帮助病人从消极情绪中解脱出来。

2.饮食指导指导患者进食瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果，提倡食用植物油。

-2-3.休息、活动指导

（1）急性期卧床休息，注意保持肢体功能位置并适当被动运动肢体与关节。

（2）癫痫发作时，应加护栏，必要时给予约束，防止伤人或自伤。

（3）生命体征平稳后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动。

4.用药指导应用镇静安定药物时，患者易出现精神恍惚和抑郁、谵妄等，护士严密观察患者的神志、精神状态和行为表现，防止发生伤人或自伤事件。

-3-3.高热护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910015-201208-02【定义】高热在临床上指体温超过38.5度，主要是由各种病原体感染引起。

【观察要点】1.严密观察患者神志和精神改变。

2.观察热型及出汗情况，并准确记录。

3.严密观察血压、心律、心率、尿量和皮肤颜色的变化，及时发现脱水、休克和其他异常情况，通知医生。

4.重视患者主诉，有不适及时通知医生。

【护理措施】1.体温39度以上者，至少每小时测T、P、R一次，可行头部冷敷，或给予酒精浴，必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温。

2.卧床休息，若出现谵妄，神志不清，惊厥者，应加床栏，减少刺激，必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。

3.鼓励病员多饮水，不能饮水者，适当补液，促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。

4.保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给予正确氧疗，观察氧疗效果。

5.每日口腔护理至少2次，口唇干燥者涂以甘油或石腊油。

6.注意皮肤护理，预防压疮等并发症。

大汗患者，及时更换被单、衣服，注意局部保暖，防止受凉。

7.诊断未明，疑为传染病者，应暂时隔离，并配合医生及时留好标本送验，以期早日明确诊断。

【健康教育】1.心理指导多与病人接触交谈，耐心向病人解释降温的方法及目的，鼓励病人振奋精神，帮助病人从消极情绪中解脱出来。

2.饮食指导指导患者进食蛋、奶、瘦肉沫、面汤、新鲜蔬菜、水果等易消化的流质或半流质饮食，不能进食者，应鼻饲或按医嘱补液。

-4-4.脑脊液漏护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910016-201208-02【定义】脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。

【观察要点】1、观察脑脊液的颜色、性质、量。

2、观察患者生命体征、意识变化。

2.取平卧位或患侧卧位，头部抬高30度，以减少脑脊液外流，使漏口自然愈合。

3.注意无菌操作，防止颅内感染：

每日用酒精棉球消毒局部12次/日；

枕上铺无菌巾。

4.禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药；

严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰，以免颅内压骤升骤降，使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。

5.加强口腔护理，昏迷患者每日至少2次口腔护理，清醒者饭后协助漱口。

【健康教育】1.指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等，以防颅内压骤变，加重病情。

2.安慰患者及家属，消除紧张恐惧心理，保持心情舒畅。

-5-二、专科疾病护理常规1.危重患者护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910008-201208-021.严格床头交接班。

2.持续24小时心电监测，密切观察病人的病情变化，包括意识状态、体温、心律、心率、血压、呼吸、SPO2等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。

3.保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。

4.严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。

5.严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。

6.及时准确对病人进行压疮、导管滑脱等护理评估并采取相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。

7.重症护理记录要及时准确，有连续性。

8.有气管插管、气管切、机械通气、持续床旁血液滤过等支持措施者，严格执行相关护理常规。

9.置有各种引流管的病人，要妥善固定引流管，标识正确并保持引流通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。

10.躁动不安、小儿等不合作患者应使用保护性约束，松紧适宜，并向家属告知。

必要时通知医生给予镇静。

11.熟练使用监护仪、呼吸机、微量注射泵等抢救仪器，出现报警及时查找报警原因，禁止关报警。

12.严格执行预防深静脉血栓形成、导管相关血流感染、尿管相关感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。

13.做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐，病人达“三短六洁”标准。

14.不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。

15.不能正常进行交流者，使用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通，做好病人的心理护理。

-6-2.胸部手术后护理常规ZZYXKBQ-HLCG-200910010-201208-021.执行全麻术后护理常规。

2.详细了解手术情况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。

3.严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。

4.正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。

5.麻醉清醒后无休克者，采