家庭医生签约服务手册文档格式.doc
《家庭医生签约服务手册文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《家庭医生签约服务手册文档格式.doc（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
联系电话：
为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭（成员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙双方商定，签订本协议。
一、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一）基本服务
1、基本医疗服务。
常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。
2、基本公共卫生服务。
提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。
3、健康综合服务。
签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；
根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；
为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。
（二）打包服务
乙方根据所在医院的服务能力，针对不同人群的需求，设定了十种升级服务包：
一型：
0-6岁儿童；
二型;
慢性呼吸道疾病患者；
三型：
35岁以上慢性病高危人群；
四型：
原发性高血压患者；
五型原发性高血压三期患者；
六型Ⅱ型糖尿患者；
七型Ⅱ型重度糖尿患者；
八型有65岁以上老人家庭；
九型孕产妇；
十型个性化包，供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员
姓名
性别
出生年月
服务包类型
个人参保编号
三、权利与义务
（一）甲方
1、主要权利：
自愿选择服务提供方和服务项目；
享受与家庭医生约定好的服务项目；
监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。
2、主要义务：
本人或家庭其他成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方；
主动配合并按乙方要求落实防病治病相关措施；
首诊应选择王营社区卫生服务中心（站）；
接受乙方转诊建议，按病情需要逐级转诊；
维护乙方权益，支持配合家庭医生工作。
（二）乙方
获得甲方的尊重和客观评价；
在政策范围内，得到合理劳务报酬。
加强学习和信息收集，提升自身服务能力；
科学安排服务时间，村卫生室提供24小时应诊；
严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；
配足基本药物，方便群众；
严格执行医保、新农合补偿政策，家庭医生签约服务费由医保基金、新农合基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，医保基金按照居民门诊统筹人头付费标准的25%支付，参加新农合的居民，家庭医生签约服务费新农合基金补偿比例同居民医保，剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%，不得乱收费、多收费。
四、其他约定
1、甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。
2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。
本协议未尽事宜，由双方协商解决。
3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议从年月日起生效，年月日终止。
甲方（签字）:
乙方（家庭医生签字）：
年
月
日
管理指导单位（盖章）：
个人基本信息表
姓名
性别
1男2女□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
医保号
新农合号
工作单位
详细住址
本人电话
监护人姓名
监护人
电话
常住类型
1、常住2、暂住3、流动4、其他□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
输血
原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
填表人：
填表日期：
年月日
健康体检及评估表编号□□□□□
姓名：
性别：
联系方式：
身份证号码：
住址：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛
一
般
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
血压
左侧
/mmHg
右侧
身高
cm
体重
kg
腰围
体质指数
（BMI）Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
开始饮酒年龄
近一年内是否曾醉酒
1是2否
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
皮肤
1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：
1否 2
升级会员 