使用约束品评估表及同意书Word格式文档下载.docx

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（在适当的口内画可多选）

1.有精神或行为异常的情况：

口神智昏乱 口遮走

口伤害自己的行为（注明）

口伤害骚扰他人的行为

2.不能保持正确的坐姿：

口背及腰肢肌肉无力口瘫痪口关节退化

□其他原因（请注明）

3.有跌倒的危险：

□步履失平衡□坐姿失平衡□住院期间曾经跌倒

口视、听力衰退□受药物影响

□其他跌倒风险（请注明）

4.曾拨去治疗用之医疗器材或身体用品：

口喂饲管、胃造痿饲管口引流导尿管□氧气喉管或面罩

口结肠造口袋口尿片或衣服

□其他（请注明）

二、 评估

1.曾尝试约束以外其他之可行而又切合住客需要的折中办法（见下

表）:

曾尝试约束以外的折中办法

评估日期

评估结果

备注

有效

无效

口延医诊治，找出影响情绪或神智昏乱的原因并处理

□

口与医生商讨疗程或调校药物

□请家人探望并协助

口寻求临床心理学家、物理、职业治疗师、社工评估及意见

口使用更合适的坐椅、坐垫或其他配件

口环境及家具改善，提供安全、舒适及熟悉的生活环境

口提供消遣和分散注意力的活动

□多与住客倾谈，建立融洽互信的关系

□护理人员定期观察或巡视

口调节日常护理及如厕程序以适应住客的特殊需要

□其他（请注明）：

①

②

2,建议使用约束物品的种类:

口约束衣口安全带口软带、软布口手套、连指手套口手腕带

口防滑裤、防滑裤带□其他

3,住客将于下列情况使用约束物品：

口坐在椅上口躺在床上口坐在椅上及躺在床上

4,建议使用约束物品的时段：

5,下次评估日期：

护工、保健员签名：

日期：

年月日

三、医生意见:

□同意上述住客按上文第

（二）2、3、4项的建议使用约束物品。

口不同意上述住客使用约束物品

备注：

医生签名：

日期：

年月日

四、 住客的意愿：

本人经院舍职员、医生向本人清楚解释需要使用约束物品的原因、种类及使用时段，使用约束物品可能带来的短期及长远影响、院舍尝试采用的折中办法及其成效，本人口同意□不同意按上文

（二）2、3、4项建议使用保护性约束用品。

住客签名：

（若住客认知能力不足则填写此项）

本人是住客的口监护人口代理人口家人口亲属，现见证

该住客认知能力不足而不能签署同意书。

见证人签名：

与住客关系日期：

五、 监护人、代理人、家人、亲属的意愿：

本人是（住客）之（关系）经院舍职员、

医生向本人清楚解释需要使用约束物品的原因、种类及使用时段，使用约束物品可能带来的短期及长远影响、院舍尝试采用的折中办法及其成效，本人口同意□不同意按上文

（二）2、3、4项建议使用保护性约束用品。

特别注意事项：

使用约束用品可能引起的不良后果:

1,约束物品会使住客长期处于坐、卧状态，大大限制了住客的活动能力，降低了关节的活动，令肌肉萎缩。

2,骨骼可能会因为减少负重而变的疏松和脆弱。

3,由于血液循环系统功能的下降，下肢可能会出现水肿。

4,受约束的住客可能会出现愤怒、羞辱、恐惧、无助、不安等负面情绪。

5,长期受约束会令住客变的脾气暴躁、焦虑、甚至有抑郁的倾向。

6,受约束的住客身体会转弱和精神变差，更容易引起跌倒及受伤。

7,有些住客十分抗拒被约束，并试图挣脱约束物品，因此可能会造成自身伤害或跌倒。

8,由于活动受到限制，住客与他人倾谈、相处的机会亦会减少，影响了他们的社交健康。

签名：

与住客关系日期：