市政资料表格样表.docx
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市政资料表格样表
工程监理单位用表
表 A.0.1 总监理工程师任命书
表 A.0.2 工程开工令
表 A.0.3 监理通知单
表 A.0.4 监理报告
表 A.0.5 工程暂停令
表 A.0.6 旁站记录
表 A.0.7 工程复工令
表 A.0.8 工程款支付证书
表 A.0.1 总监理工程师任命书
工程名称：
淄川区滨河路工程 编号：
致：
（建设单位）
兹任命 （注册监理工程师注册号：
）为我单位 项目总监理
工程师。
负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。
工程监理单位（盖章）
法定代表人（签字）
年 月 日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表 A.0.2 工程开工令
工程名称：
淄川区公孙路及山川路雨污水分流改造工程 编号：
致：
山东金城建设有限公司 （施工单位）
经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：
2014 年 9 月 9 日。
附件：
工程开工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表 A.0.3 监理通知单
工程名称：
编号：
致：
（施工项目经理部）
事由：
内容：
项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
A.0.4 监理报告
工程名称：
编号：
致：
（主管部门）
由 （施工单位）施工的 （工程部位），存在安全
事故隐患。
我方已于 年 月 日发出编号为 的《监理通知单》/《工程
暂停令》，但施工单位未整改/停工。
特此报告。
附件：
□监理通知单
□工程暂停令
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
年 月 日
注：
本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
表 A.0.5 工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（施工项目经理部）
由于
原因，现通知你
方于 年 月 日 时起，暂停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后
续工作。
要求：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
旁站的关键部位、
关键工序
施工单位
旁站开始时间
年 月 日 时 分
旁站结束时间
年 月 日 时 分
旁站的关键部位、关键工序施工情况：
发现的问题及处理情况：
旁站监理人员（签字）
年 月 日
工程名称：
编号：
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
表 A.0.6 旁站记录
表 A.0.7 工程复工令
工程名称：
编号：
致：
（施工项目经理部）
我方发出的编号为 《工程暂停令》，要求暂停施工的
部位（工序），经查已具备复工条件。
经建设单位同意，现通知你方于 年 月 日
时起恢复施工。
附件：
工程复工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表 A.0.8 工程款支付证书
工程名称：
淄川区鲁泰西路商城西路道路工程 编号：
致：
淄川区政府投资工程建设中心
根据施工合同约定，经审核 淄川区鲁泰西路商城西路道路工程的工程款支付报审表，
扣除有关款项后，同意支付工程款共计（大写） 壹佰玖拾叁万元 （小写：
1930000 元）。
附件：
工程款支付报审表及附件
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
表 A.0.8工程款支付证书
工程名称：
淄川区雁阳西路工程 编号：
致：
淄川区政府投资工程建设中心
根据施工合同约定，经审核 淄川区雁阳西路工程的工程款支付报审表，扣除有关款项
后，同意支付工程款共计（大写） 叁拾捌万元 （小写：
380000 元）。
附件：
工程款支付报审表及附件
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
安 全 监 理 记 录
工 程 名 称：
施 工 单 位：
监 理 单 位：
项 目 总 监：
安全监管人员：
日 期
施 工
部 位
天 气
1、安全用电情况
2、施工单位人员到位情况
3、大型施工机械安全操作情况
4、沟槽开挖放坡及支护情况
5、防意外事故措施落实情况
6、危险地段警示措施
发现问题：
处理情况：
监理人员签字：
日期：
安全监理记录
工程名称
开工日期
安全负责人
总包单位
项目负责人
安全负责人
项目总监
监理工程师
姓名：
专业：
监理工程师
姓名：
专业：
监理工程师
姓名：
专业：
综合检查 次，下达书面整改通知 份，责令停工 次，召开安全监理例会 次，审查验收 项
（次）。
报告建设单位问题隐患 次，报告主管部门问题隐患 次。
序号
检查、审查项目
检查、审查情况
审查人
1
总包单位资质、安全许可证
2
进场施工分包单位名称、资
质、安全生产许可证，安全
员、特种作业人员名单
3
项目经理在岗履职情况
4
项目专职安全员在岗履职情
况（是否兼职）
5
特种人员名单，是否在岗
6
施工企业自查时间、人员
7
一线职工安全教育情况
8
危险性较大分部分项工程监
管情况
9
钢管扣件、起重设备、吊篮、
安全护品进场审查情况
10
施工组织设计中安全技术措
施或专项施工方案审批及实
施监理情况
11
安全交底的项目、时间
12
安全设施、设备验收时间、
人员
13
隐患整改复查验收情况
14
制止违章指挥、违章作业情
况
细记录出处），详细工作记录要及时整理归档。
2、此表作为主管部门日常监督检查的重要内容。
3、市安监站投诉电话：
2302349。
工程安全监督机构电话：
监督责任人电话：
监理单位:
年 月 日 — 年 月 日
备注：
1、项目总监应指定专人每月统计汇总情况，审查情况应记录具体情况、语言简明扼要（并注明详
安全监理工作月度统计表
序
号
检查项目
评分标准
应得
分数
扣减
分数
实得
分数
1
安全机构设置
及监管人员
配备
安全机构未设置扣 10 分，安全监管员每少
配备 1 人扣 5 分。
10
2
施工组织设计、
方案审查验收
未按要求对施工组织设计、专项施工方案
编制和危险性较大分部分项工程论证以及实施
情况予以审查、验收的每项扣 5 分。
15
3
安全检查和
审核
未对施工方资质、安全许可证、安全管理
制度、安全机构设置、安全管理人员配备、安
全技术交底、验收、教育培训、自检、隐患整
改、人员持证上岗、设备材料进场、应急预案
和安全防护措施费用使用等情况进行检查审核
的每项扣 5 分。
发现安全隐患，未及时下达监
理通知单或未督促施工单位整改的每次扣 5 分；
未按要求对隐患整改予以审批、验收的每项扣
5 分。
20
4
危险性较大分
部分项工程
监控
未对起重设备拆装、深基坑支护、网架吊
装、
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