市政资料表格样表.docx

1、市政资料表格样表工程监理单位用表表A.0.1总监理工程师任命书表A.0.2工程开工令表A.0.3监理通知单表A.0.4监理报告表A.0.5工程暂停令表A.0.6旁站记录表A.0.7工程复工令表A.0.8工程款支付证书表A.0.1 总监理工程师任命书工程名称：淄川区滨河路工程编号：致：(建设单位)兹任命(注册监理工程师注册号：)为我单位项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位(盖章)法定代表人(签字)年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.2 工程开工令工程名称：淄川区公孙路及山川路雨污水分流改造工程 编号：致：山东金城建设

2、有限公司(施工单位)经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：2014年9月9日。附件：工程开工报审表项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字、加盖执业印章)年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.3 监理通知单工程名称：编号：致：(施工项目经理部)事由：内容：项目监理机构(盖章)总/专业监理工程师(签字)年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。A.0.4 监理报告工程名称：编号：致：(主管部门)由(施工单位)施工的(工程部位)，存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的监理通知单/工程暂停令，但施工单

3、位未整改/停工。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字)年月日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。表A.0.5 工程暂停令工程名称：编号：致：(施工项目经理部)由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位(工序)施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字、加盖执业印章)年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。旁站的关键部位、关键工序施工单位旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：发现的问题及处理情况：旁站监理人员(签字)年月日工程

4、名称：编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。表A.0.6 旁站记录表A.0.7 工程复工令工程名称：编号：致：(施工项目经理部)我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停施工的部位(工序)，经查已具备复工条件。经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：工程复工报审表项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字、加盖执业印章)年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.8 工程款支付证书工程名称：淄川区鲁泰西路商城西路道路工程编号：致：淄川区政府投资工程建设中心根据施工合同约定，经审核淄川区鲁泰西路商城西路道路工程 的工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工

5、程款共计(大写)壹佰玖拾叁万元(小写：1930000元)。附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字、加盖执业印章)年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.8 工程款支付证书工程名称：淄川区雁阳西路工程 编号：致：淄川区政府投资工程建设中心根据施工合同约定，经审核淄川区雁阳西路工程 的工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计(大写)叁拾捌万元(小写：380000元)。附件：工程款支付报审表及附件项目监理机构(盖章)总监理工程师(签字、加盖执业印章)年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。安全监理记录工

6、程名称：施工单位：监理单位：项目总监：安全监管人员：日期施工部位天气1、安全用电情况2、施工单位人员到位情况3、大型施工机械安全操作情况4、沟槽开挖放坡及支护情况5、防意外事故措施落实情况6、危险地段警示措施发现问题：处理情况：监理人员签字：日期：安全监理记录工程名称开工日期安全负责人总包单位项目负责人安全负责人项目总监监理工程师姓名：专业：监理工程师姓名：专业：监理工程师姓名：专业：综合检查次，下达书面整改通知份，责令停工次，召开安全监理例会次，审查验收项（次）。报告建设单位问题隐患次，报告主管部门问题隐患次。序号检查、审查项目检查、审查情况审查人1总包单位资质、安全许可证2进场施工分包单位

7、名称、资质、安全生产许可证，安全员、特种作业人员名单3项目经理在岗履职情况4项目专职安全员在岗履职情况（是否兼职）5特种人员名单，是否在岗6施工企业自查时间、人员7一线职工安全教育情况8危险性较大分部分项工程监管情况9钢管扣件、起重设备、吊篮、安全护品进场审查情况10施工组织设计中安全技术措施或专项施工方案审批及实施监理情况11安全交底的项目、时间12安全设施、设备验收时间、人员13隐患整改复查验收情况14制止违章指挥、违章作业情况细记录出处），详细工作记录要及时整理归档。2、此表作为主管部门日常监督检查的重要内容。3、市安监站投诉电话：2302349。工程安全监督机构电话：监督责任人电话：监

8、理单位: 年 月 日 年 月日备注：1、项目总监应指定专人每月统计汇总情况，审查情况应记录具体情况、语言简明扼要（并注明详安全监理工作月度统计表序号检查项目评分标准应得分数扣减分数实得分数1安全机构设置及监管人员配备安全机构未设置扣10分，安全监管员每少配备1人扣5分。102施工组织设计、方案审查验收未按要求对施工组织设计、专项施工方案编制和危险性较大分部分项工程论证以及实施情况予以审查、验收的每项扣5分。153安全检查和审核未对施工方资质、安全许可证、安全管理制度、安全机构设置、安全管理人员配备、安全技术交底、验收、教育培训、自检、隐患整改、人员持证上岗、设备材料进场、应急预案和安全防护措施费用使用等情况进行检查审核的每项扣5分。发现安全隐患，未及时下达监理通知单或未督促施工单位整改的每次扣5分；未按要求对隐患整改予以审批、验收的每项扣5分。204危险性较大分部分项工程监控未对起重设备拆装、深基坑支护、网架吊装、