手术准入及手术分级管理制度文档格式.docx

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一、组织管理

（一）医院成立手术准入管理专家组

组长：

副组长：

成员：

办公室设在医政科， 任主任。

（二）手术准入管理专家组工作职责

1、负责手术科室手术的技术考核；

2、负责手术科室手术的手术准入升降级审定；

3、负责手术准入申请范围界定；

4、负责手术科室手术评价。

（三）手术准入程序

手术及麻醉人员定期一年认定一次。

操作程序是：

本人申请，经科室讨论后，科室主任考核签署意见，交“手术准入管理专家组”进行技术审核，考核小组签署同意意见后，由医政科核准备案，印发临床手术科室医师手术分级人员名单（每年更新一次）后执行。

（四）手术范围的监督管理责任：

（1）手术的级别认定和实施手术医师准入范围资格审核由施行手术科室科主任负责，参照卫生部《手术分级目录（2011年版）》、我院《临床手术科室医师手术分级人员名单》执行，由麻醉科负责监督执行。

（2）凡违反本规定者，麻醉科有权拒绝接受手术，产生后果由相关

科室及当事医师负责。

（3）在执行中，若因监督不力，导致违反本规定的事件发生，麻醉科和所在科室科主任负主要责任。

（4）违反本规定施行手术者，相关人员（科主任和施行手术的医师、麻醉人员）每人罚款500元；

如发生技术事故或纠纷，相应责任人除承担经济处罚外，应进行手术资格降级处理。

（五）其他：

需紧急和急救手术但无相应手术资格医师时，可超越被核准的手术范围，但在准备手术的同时，必须与上级医师取得联系并上报医政科或总值班。

二、手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

参照原卫生部《手术分级目录（2011年版）》

手术分级目录

1、普通外科

四级手术：

三级手术：

二级手术：

一级手术：

2、心胸外科

3、神经外科

4、泌尿外科

5、骨科

6、甲状腺外科

7、妇产科

8、眼科

9、耳鼻喉科

10、口腔颌面外科

三、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

（一）住院医师

1.低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内；

或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上。

或获得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）主治医师

1.低年资主治医师：

担任主治医师3年以内；

或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师：

担任主治医师3年以上。

或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

（三）副主任医师

1.低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内；

或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

2.高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师：

受聘主任医师岗位工作者。

四、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，可担任一级手术术者和二级手术的助手。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术，担任二级手术的术者，可担任三、四级手术的助手。

（三）低年资主治医师：

可担任二级手术的术者，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：

可担任三级手术的术者。

（五）低年资副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：

可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

（一）正常手术

1.四级手术：

由科主任审批，报医政科备案。

特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医政科，由业务副院长审批；

2.三级手术：

由科主任审批；

3.二级手术：

由科主任审批或科主任授权的科副主任审批

4.一级手术：

（二）高度风险手术。

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论、科主任签字同意后报医政科，由医政科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（三）急诊手术

预期手术的级别在当班的值班医师手术权限级别内，由值班医生报请总值班审批。

如果超出预期手术权限级别，应该紧急报告科主任。

但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响患者安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报告院长后方可进行。

原则上应于术毕两日内补办书面手续。

（四）新技术、新项目手术和科研手术

1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医政科备案，新技术、新项目手术及重大手术由医政科提交业务副院长或院长审批。

2、高风险的新技术、新项目手术和科研手术由医院上报上级卫生行政主管部门审批。

必要时由上级卫生行政主管部门委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目还需按规定上报省卫生厅批复。

3、必须征得患者或监护人同意并签字。

（五）其他特殊手术

1、被手术者系省、市保健对象或本县一级保健对象的。

2、可能导致毁容或致残的。

3、已经或预期可能引致司法纠纷的。

4、本院因术后并发症（可能致残或严重威胁生命安全）需再次手术的。

5、外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）。

6、大器官摘除、移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医政科备案，由医政科负责人提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（六）需提交医院伦理委员会讨论的手术

1、科研项目手术。

2、大器官移植手术。

3、变性手术（属第三类医疗技术）。

4、明显改变面容的整形手术。

5、因家庭、社会等因素可能涉及患者或家属隐私的手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医院伦理委员会讨论审批；

获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

（七）外出会诊手术

本院执业医师受邀请到本县外单位或外地手术，必须按《中华人民共和国执业医师法》的要求办理相关审批手续。

外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

（八）外藉医师及港澳台医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

六、手术过程管理规范

（一）、凡需住院手术的患者，应做好手术前各种检查，明确诊断，选择好手术适应证，二类及一类手术需经术前讨论，根据讨论结果，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。

（二）、手术前，负责医师填写好手术知情同意书（协议书），患者本人、亲属或委托人签署意见并签字。

危重急需手术，家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医政科或医院总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。

（三）、凡住院施行的手术，手术前负责医师都要及时按《病历书写规范》规定时间内写好病历、术前小结，并由上级医师阅批后签字。

手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人或关系人签字。

（四）、重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单报医政科，经院领导审批后方可实行。

此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任（副）医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。

讨论内容由负责医师记入病历，并报告医政科，必要时医政科派人参加术前讨论。

（五）、手术前1天，手术医师填写手术通知单，科主任或主任（副）医师签字后送手术室，由手术室安排手术。

术前均应按照《河南省手术风险评估制度》做好手术风险评估。

（六）、急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准推脱或拒绝。

（七）、术前麻醉师必须检查手术患者，如术前病历不完善或准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。

（八）、各级医师要严格按照制定的“各级医师手术范围”进行手术。

（九）、规范化培训医师、进修医师及学生参加的手术，必须由本院具备相应手术准入资格的医师主持，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。

（十）、参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，严格执行卫生部围手术期的各种规章制度，特别要严格执行查对制度和手术核查制度，防止差错事故。

手术医生必须标记手术的部位和诊断。

麻醉及术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，主刀医师到场方可麻醉。

麻醉后注意患者的固定和防止肢体损伤。

手术缝合前，术者和助手应仔细检查患者体内是否有活动出血和异物存留。

手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做一全面严格检查。

对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，麻醉护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。

（十一）、手术中，术者和助手应密切配合。

参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。

台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或