皮肤性病科科2020年医疗质量管理与持续改进实施方案Word文件下载.docx
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(二)工作职责:
1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度;
2、制订科室年度质量控制实施方案,组织开展科室医疗质量管理与控制工作;
3、制订科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施;
4、每月对科室医疗质量进行分析和评估,对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施;
5、对科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育;
6、按照有关要求报送科室医疗质量管理相关信息。
二、科室医疗质量与安全监测指标
(-)门诊病历合格指标
门诊病历合格率之90%;
(二)门诊处方合格指标门诊处方合格率299%;
(三)医师按时出诊指标
医师按时出诊率100%;
(四)法定传染病报告指标法定传染病报告率100%;
(五)手术安全核查指标手术安全检查100%;
(六)抗菌药物使用率指标抗菌药物使用率《20%;
(七)手术知情同意指标
手术知情同意率100%;
(A)门诊接诊人次
(九)手卫生执行指标
手卫生正确率290%;
手卫生依从率280%。
三、质量持续改进计划及具体措施
1、科室质量安全教育培训的计划
序号
培训方式
培训内容
培训时间
1
讲座、操作、
演示、考核
三基三严培训及技能考核
第一季度
2
讲座
皮肤病常见病诊疗指南
第二季度
3
全面质量管理知识与管理工具
第三季度
4
法律法规及规章制度
第四季度
四、日常质量安全科室自查的计划、分工与内容。
(一)结果质量:
1、门诊病历合格指标:
医务科定期内网反馈合格率。
2、门诊处方合格、抗菌药物使用率指标:
药剂科定期内网反馈。
3、医师按时出诊指标:
科室医师严格按照医院规定上班时间出诊。
4、法定传染病报告指标:
分病种由科室专门负责人负责法定传染病的上报。
5、手术知情同意指标:
每日由专人检查监督。
6、手术安全检查:
严格执行"
三查九对
7、门诊接诊人次:
从医生工作站的门诊工作量中查询。
8、手卫生执行指标:
科室每月抽查科室人员手卫生执行情况。
(二)过程质量
由专人进行不定时抽查,查看门诊病历书写是否完整,医嘱处方、手术操作是否符合诊疗规范。
(三)三基培训
1、在岗人员均要参加三基培训,因有事未能参加者后边抽时间再次进行培训。
2、年龄在50岁以下的医师及技师每季度要进行三基考核,考核分为笔试答题和实际操作,未通过者进行补考。
五、定期总结、持续改进
每月对质量监测指标分析评价,肯定成绩,找出差距,分析原因,持续改进。
每月对日常医疗质量与安全管理主要监管项目的检查情况,逐一听取汇报,对职能科室反馈问题进行梳理,对重要问题、系统问题分析原因,提出对策。
科室内的质量检查与管理,以及时发现、及时改进问题为目的,但是对检查中发现的个别医务人员违背规章制度、违背诊疗规范、不履行岗位职责,工作拖拉等现象科内视情况轻重,扣罚绩效工资,必要时报告医院,由院方处理。
其他奖罚规定按医院有关规定执行。
坚持科室质控会。
科室至少每月召开一次质控会,质控会由科主任主持,会上常规内容有,a.医疗质量与安全监测指标分析。
b.科室自查质量管理项目中发现主要问题、系统问题。
要求负责每项质量检查的“专员”,在会前汇总每项检查情况。
c.患者就诊期间反映的重要问题。
d.职能科室检查反馈的问题。
分析指标变化趋势、异常指标原因;
每月找出1―2个重要问题,讨论问题成因,提出改进措施、跟踪验证改进效果。
每季度最后一月的质控会,分析季度指标完成情况,找出典型质量管理项目或指标,使用质量管理工具,分析原因、变化趋势、改进效果等。
2019-1-10
皮肤性病科科质量安全管理小组