麻醉科疑难病例讨论Word格式.docx

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讨论：

为什么会出现烦躁？

如何防止或杜绝？

左栋明：

这就是麻醉科一直关注得一个问题，术后烦躁原因很多，从本病例来瞧，停瑞芬后没有提前给止痛药可能就是个诱因。

黄书畅：

主要就是镇痛不足引起，使用瑞芬太尼术中维持，犹豫瑞芬半衰期较短，停药后几分钟即可出线疼痛，所以要在关腹时给予舒芬或者芬太尼提前止痛。

钟军：

要注重术后烦躁得问题，原因很多，疼痛，缺氧，尿管胃管刺激都可以引起，从本例瞧还就是术后镇痛不足引起，今后得临床工作中要引起重视，尽量避免术后躁动得发生。

日期：

2010、2、13地点：

患者，男，16岁，两周前因高处坠落致双下肢内外踝骨折，腰4-5骨折，现只做下肢手术，入室Bp120/60mmhg，HR90bpm，p0298%，开放静脉通路，右侧卧位腰2-3行腰硬联合麻醉，达硬膜外时，从硬膜外穿刺针流出陈旧积血，遂硬膜外置管，手术过程麻醉效果好，手术顺利。

此时可行腰麻吗？

行硬膜外合理吗？

陈旧性积血能造成感染吗？

许建能：

脊柱外伤者椎管内麻醉本来就就是禁忌得。

虽说椎管内感染机率极小，可就是硬膜外积血，而且病人久病卧床，抵抗力本已弱，有创操作并不能保证百分百无菌，硬膜外无疑提供了病菌滋养得温床，感染概率大大增加。

腰椎骨折可能引起椎管变形，结构改变，破坏脊膜，导致椎管麻醉风险增加，神经根损伤、全脊麻概率大为增加。

如果非要椎管内麻醉，此病例也许腰麻风险要比硬膜外风险小得多。

此病人肯定首选全麻，一为麻醉本身风险，二为硬膜外不利于鉴别因麻醉失误或手术事故导致得术后并发症，如果术后腿动不了了，那到底就是腰椎骨折本身伤了神经根，还就是内外髁骨折伤得神经，还就是手术伤得神经，还就是麻醉操作伤得神经，说不清了。

尽量避免引发纠纷．安全第一。

李伟：

怎么判断就是陈旧性积血？

受伤2周后还有陈旧性积血？

能流出得积血，应该不就是一点点，没有神经压迫症状？

腰4-5骨折，什么位置骨折？

椎体？

横突？

椎弓根？

腰4-5骨折没有神经症状？

不管什么情况，一定要按操作指南来，此例病人首选全麻。

范新民：

此病例首选全麻，这就是临床麻醉操作指南上得规定，不能违背。

2010、4、1地点：

患者，女，60岁，因右股骨颈骨折入院。

查：

双肺有喘鸣音，血压140/90，血糖7、1，心脏彩超：

左心室舒张功能降低，动态心电图示：

室早总数3873次，联律总数178次（主要集中在20:

00——23：

00与10:

00——11:

00这两个时间段），最多室早/分24次，频发室早呈二联律，不完全右束支传导阻滞。

血气：

PH7、47二氧化碳分压28，氧分压68，钾2、8，hct65%，碳酸氢盐20、4，二氧化碳总量21、3，血氧饱与度94，BE-2、2。

胸片未见异常。

余未见异常。

治疗：

氨溴索30mg，丹参滴丸10粒，3/日，氯化钾1g，多索氨茶碱100ml，尼福达10mg。

1、该患者麻醉应注意那些方面得问题？

2、麻醉、手术耐受如何？

3、什么时间考虑手术？

4、还需要哪些方面得检查？

5、治疗方面有哪些建议？

欧莉：

术前有没有哮喘等？

改善肺部症状，最好能做肺功能测定，复查血气，补钾至正常范围，根据平时体力活动程度来判断手术耐受，如果能生活自理，或能上三楼得话问题不大，可以选轻比重腰麻。

与家属充分交代病情这点很重要。

杨天明：

1、麻醉考虑得问题不外乎心，肺功能。

心脏彩超示射血分数怎样？

血钾要补到正常，最好4、5以上，提高心肌收缩力。

holter示总得心搏数？

可以会顾老人受伤前得心功能状况。

肺功能方面：

做个胸片，瞧瞧就是否有肺炎，病史回顾，就是否存在慢支，肺心病？

加强抗炎，化痰，调整离子水平，估计一周可以做手术，术前再查个血气分析。

2、只有上面得问题解决了，手术，麻醉耐受没问题。

麻醉考虑联合阻滞为好，应用重比重腰麻用药，控制麻醉平面t12，就可以了。

术中考虑使用血管活性药物，血压保持在120/70mmhg，心率在65左右，心脏得氧供需最合理。

2010、6、12地点：

半髋置换病人，78岁，男性，目测身高1、65左右，体重60KG左右，一般情况良好，17年前因心慌不适行彩超检查，查出先天性房间隔缺损，直径2、5CM，此前日常生活包括体力活动均不受限（病人就是个木匠），只就是病人自诉年轻时下河游泳时，只要水超过心脏平面就会感觉心慌不适，恐惧感，遂不再游泳，喝酒后也就是心慌不适，从此也不再饮酒。

肾功能不全病史数年，一直药物控制。

糖尿病10年左右。

此次，来医院相关检查：

血常规PLT58*109/L，凝血图正常，肝功基本正常，肾功肌酐与尿素氮稍微增高一点点，心脏彩超显示房间隔缺损中央型，直径3、0CM，心房平面左向右分流，分流压力3、0mmHg；

肺动脉高压，80mmHg；

三尖瓣大量反流,二尖瓣少-中量反流，右房、右室、左房均增大，左室大小正常，左室流出道增宽；

心包见积液，后心包13mm,左心包9mm，右心包11mm；

EF50%，PS30%。

ECG显示窦性心律，预激综合征，完右，ST-T改变，心律76bpm。

今日访视病人自述今年有活动后心累心慌得症状，查体：

双肺呼吸音清楚，无咳嗽咳痰，未闻及啰音，心脏听诊2级舒张期杂音，肝脾未扪及，双下肢无水肿，颈静脉无怒张，还注意到一个体征就是病员双手大小鱼际发红，呈粗得点状红斑，手指末节掌侧也发红，甲床灰暗无光泽，无杵状指。

此次受伤前体力尚可，心功2级。

目前血糖控制尚可。

血压正常范围。

sp02不吸氧93%。

病人手术意愿明确。

1、评估麻醉风险

2、麻醉方式得选择？

想选用腰硬联合，用轻比重腰麻，硬膜外不给药，保险用。

但病人血小板低，已要求复查，如果血小板仍低就采用全麻，如果全麻病人依然要经历诱导与苏醒过程得血压波动，这种波动病人能耐受吗？

3、关于室间隔大面积缺损，麻醉中应注意如何掌控循环得平稳，此种病人低血压可能导致右向左分流，高血压导致左向右分流加重，哪种危害更大，心率该维持在什么水平？

4、病人有预激综合征，没有长期用药控制，有必要控制下再手术吗？

5、术前需要查个血气分析吗？

病人有没有活动后得右向左分流，我不能确定，氧分压多少不知道。

陈梅：

本例麻醉风险得风险很大。

麻醉方式比较倾向于选全麻，比较安全，虽然B超显示只就是左向右分流，但就是同时也报肺动脉高压，三尖瓣大量反流（多少ml？

没报？

），血氧93%，应高度怀疑有双向分流。

全麻控制呼吸会比较安全。

范学良：

房室缺造成得左向右，右向左分流都就是有害得，左向右分流增加右心负荷，增加肺血。

而右向左分流则造成非氧合血与氧合血混合，造成体循环血氧含量降低。

所以那个加重都就是有害得。

所以如果就是左向右分流呢，血压要控制低些好（要满足器官灌注得水平啊），呼吸控制加peep。

右向左分流，血氧稍高点好，降低肺动脉压得药泵上，轻微过度通气。

梁成吉：

患者术前未用药控制预激综合症，心率只有76bmp，就是可以不用药控制得，但就是要备好升心率得药，更要备好治疗预激综合症发作心率猛增得药。

预激综合症不能用洋地黄类，钙通道阻滞剂，ᵝ受体阻滞剂，可以用胺碘酮，心律平。

术前，术中做血气更安全。

2010、8、02地点：

产妇某某，39岁，79Kg，BP120/70，HR85bpm，T37、5℃，术前各项化验检查，心电图均正常，无其她合并症病史，诊断为活跃期阻滞（宫口已扩展至5-6cm，产痛剧烈），于凌晨6点行剖宫产手术。

常规腰硬联合麻醉，蛛网膜下腔给0、5%重比重布比卡因2、4ml，感觉阻滞平面T6-T7，术中输液复方氯化钠500ml+羟乙基淀粉（天晴宁）500ml，给格拉司琼3mg，缩宫素10u，缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1、5mg+生理盐水至5ml，术毕接硬膜外镇痛泵，所用药液为0、75%罗哌卡因+吗啡2mg+生理盐水至100ml，背景量2ml/h，未予其她药物。

手术顺利完成，术中证实为持续性枕后位。

术毕BP110/70，HR80bpm，SPO2100%。

产妇于凌晨7点送回病房，常规输注复方氯化钠及甲硝唑注射液，事后自述当时恢复良好，可与爱人自然交流。

11点左右产妇入睡（或进入昏迷状态），打鼾，爱人述当时产妇面部有蚁行感，逐渐扩展至全身，打鼾较以前严重，可叫醒，但很快入睡，嘴角有水泡流出。

13时，给产妇枕上枕头，此时产妇仍可叫醒。

14点左右，输完第四瓶液体（甲硝唑注射液），产妇出现紫绀，呼之不应，查血气分析示：

PH7、246、PCO273、1mmHg、PO269mmHg、HCO321、6、BE-8。

15点行气管插管，吸出黄色痰液，量较多；

产妇逐渐清醒。

送ICU，行呼吸机治疗，第二天拔除气管导管，无任何不适。

产妇自述平时睡眠良好，有时打鼾，怀孕前可仰卧睡眠，怀孕后侧卧位睡眠为主。

产妇昏迷原因：

1、甲硝唑副作用？

2、吗啡镇痛副作用？

3、呼吸暂停睡眠综合症？

4、垂头仰卧位加重呼吸抑制？

5、可否有肺部感染加重呼吸抑制？

6、产妇孕期生理改变加重呼吸抑制？

李昆洪：

椎管内使用吗啡，有很好得镇痛效果，但有两个问题：

1，普通静脉用吗啡，就是含防腐剂得，不能用于椎管内；

2，由于吗啡得亲水性（疏脂性），不能在局部被吸收，结果都被向脊柱上下运行，导致迟发性呼吸抑制。

3，国外使用得鞘内注射得吗啡，就是特制得不含防腐剂得吗啡，商品名叫Duramorph，使用Duramorph，只需要一次用药，到了病房，需要特殊医嘱，有连续氧饱与度监测，不可给任何外加阿片药物。

泵入吗啡，就是不正确得。

赵路远：

该产妇平时睡眠就有打鼾，在妊娠期间，口咽粘膜肿胀增厚可以更加重呼吸道梗阻。

产妇就是行夜间剖宫产手术，手术前产妇忍受剧烈产痛，导致夜间无法正常睡眠。

但凡熬过夜得医生都知道，第二天补充睡眠得时候，都就是睡眠特深。

这位产妇得情况一样得类似，如果再使用镇静镇痛药，即便很少量，都可能引起深度得睡眠。

如果不控制呼吸道，很容易出现上呼吸道梗阻，呼吸暂停。

缺氧及二氧化碳蓄积将更加深意识障碍。

所以我觉得这样得病人我们马虎不得，使用镇静剂，镇痛剂要很慎重。

提出一下几点瞧法供参考：

1、该病例缝合腹膜后经硬膜外腔注射吗啡1、5mg+生理盐水至5ml，并没有鞘内注射吗啡，硬膜外腔单次注入1、5mg吗啡属于小剂量，作为引起呼吸抑制主要原因得可能性很小。

2、已有文献注明：

吗啡禁用于硬膜外镇痛，主要考虑增加对神经损伤得可能性。

当然本例呼吸抑制未必主要就是由于那2mg吗啡引起。

3、本例产妇术前有呼吸道感染，气管插管后，“吸出黄色痰液，量较多