儿童适应行为量表(城市本)Word文件下载.doc

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看东西无困难3手举过肩能投球1

看东西有点困难2单手能抓起杯子1

看东西有很大困难1能用大拇指和其他手指抓握1□

没有视力0□

2、听觉（在矫正之后）5、走和跑（选择所有合适项）

（选择一项）能自己行走1

听无困难3能自己上楼梯1

听有点困难2跑步很少摔跤1

听有很大困难1能跨、蹦或跳1

没有听力0□能自己双脚交替步行下楼1□

3、肢体功能6、身体平衡（选择一项）

（选择所有合适项）要求用脚尖站立可达10秒钟以上5

右上肢使用好1要求要单脚站立可达2秒钟以上?

4

左上肢使用好1双脚站立不要扶3

右下肢使用好1站立要扶2

左下肢使用好1□坐不要扶1

坐不稳或只能卧位0□

感觉运动分量表得分_______________

二、生活自理

1、饮水2、餐具使用技巧

（选择一项）（选择一项）

单手拿杯喝水时无溅出3正确和熟练地使用筷子和调羹6

不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水2能用筷子挟和传递食物5

能用筷子进食，溅出很少4

不需帮助能从杯或碗里能用筷子进食，溅出很多3

喝水，但大量溅出1能较熟练地使用调羹2

不给于帮助，则不能从只能用调羹进食，溅出很多1

杯里或碗里喝水0□用手进食或必须喂0□

3、排便训练7、穿鞋和脱鞋

（选择一项）（选择所有合适项）

大小便从不出问题穿鞋左右正确1

（尿床、尿裤或排便地方不恰当）4自己系鞋带1

白天大小便从不出问题3自己解鞋带1

白天大小便偶然出问题2自己脱鞋1□

白天大小便频繁出问题1

白天、晚上大小便均处问题0□

4、排便自理能力8、洗手洗脸（选择一项）

（选择所有合适项）完全自己洗手洗脸，洗得干净

大小便时自己脱裤子1（打水、洗、使用肥皂等）4

自己蹲（坐）便器（茅坑）1自己能洗手洗脸，拧干毛巾3

正确使用手纸1自己能用清水洗手2

便后自己穿上裤子、衣服等1□自己能擦手和脸1

完全靠别人洗擦手脸0□

5、穿衣服9、洗澡（选择一项）

（选择一项）自己准备和完成洗澡6

自己能传各种季节的衣服5不需提醒和帮助，自己洗擦整个身体5

稍加提醒，自己能穿各种季节的衣服4在帮助下自己可洗擦部分身体4

在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉链、扣子等）3在提醒下能恰当地洗擦整个身体3

洗澡时能试着自己打肥皂2

在帮助下东拉西扯地穿所有衣服2别人帮助洗澡时能合作1

被穿衣服时能伸手伸脚，给予配合1完全靠别人洗擦身体0□

完全靠别人穿衣服0□

6、脱衣服（选择一项）10、综合自理功能（选择所有合适项）

自己能脱各种季节的衣服5睡觉前主动上床，自己盖被子1

稍加提醒，自己能脱各种季节的衣服4自己能整理床铺1

在提醒下自己能脱简单的衣服，自己解扣子、拉链等自己能处理简单外伤如包扎割破的手指1

在帮助下解和脱大多数衣服2

被脱衣服时能伸手伸脚，给予配合1

完全靠别人脱衣服0□

生活自理分量表____________

三、语言发展

1、发音清晰度5、对话（选择所有合适项）

（选择所有合适项）能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语1

讲话声低、弱、耳语或难听到1能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由

讲话缓慢、拖拉或吃力1能和别人谈论或辩论某些事情，

讲话急骤、加速或突促1如体育、家庭、集体活动等1

讲话停顿、吞吐或其他不正常中断1

2、理解指导语（选择所有合适项）6、词使用（选择一项）

能理解前后上下左右这类能较准确地用词描述一件完整事件4

方向位置指导语1描述事物时，能讲人、物的名称3

能理解先做什么、后做什么能讲熟悉的人与物的名称2

这类指导语1能讲几个简单的词，如爸爸，妈妈，饭，菜等1

能理解做不做、去不去这类

需要决定的指导语1□无词语或几乎无词语0□

3、计数（选择一项）7、书写（选择一项）

能做十位数加、减法，如64-46=？

5作文、书信恰当，可以理解5

能计数10个以上的物体或进行能书写短小纸条或记日记（100个字以上）4

个位数加减法4

能按顺序数到103能书写50个字以上的短语3

由念“1…2”而计数两个物体2能书写10个字以上的句子2

能区别“多”和“少”1能书写自己的姓名1

完全不理解数的概念0□不能或几乎不能书写0□

4、复合句（选择一项）8、阅读（选择一项）

能用“因为…所以”、“虽然…能阅读一般小说，文章（初中程度）5

但是”等构成复杂句3能阅读故事情节不复杂的小说或文章（高年级小学程度）4

能用“为什么”、“怎么”、能阅读简单故事，笑话或连环画文字解释3

“什么”等词提出问题2能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等2

只能讲简单句子1

只能讲一些原始短句或词0□能识数字和挑读10个以上正楷字1

识字少于10个或不识字0□

9、综合语言功能

（选择所有合适项）

讲得通道理1

别人讲话时有恰当的反应1

谈吐一般合情理1

娱乐性地阅读一些书、报或杂志几乎没有困难地复述一个故事1

能正确地填写就业、升学等表格里主要项