脑室引流护理流程Word文档下载推荐.doc
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1.核对医嘱
2.评估病人病情及合作程度
3.评估病室环境是否适宜进行该项操作
1.护士准备:
着装整齐、洗手、戴口罩
操作前准备
2.用物准备:
治疗车,无菌治疗盘,新引流袋,换药碗2个纱布多张,棉球多个,无菌治疗巾2张,棉签,安尔碘,量尺,弯盘,无齿血管钳,无菌手套
3.环境准备:
环境清洁、安静、安全、舒适、减少人员走动,必要时屏风遮挡
4.病人准备:
协助患者采取便于操作的合适体位
1.解释,讲解配合方法
2.床位准备:
移床位,取下床头。
操作
3.消毒引流管:
用无齿血管钳夹住引流管近端,消毒引流管接口(向上和向下消毒),打开包住引流管接口处的无菌纱布,戴无菌手套,铺治疗巾于管下。
4.消毒接口,由近到远,断开,再次消毒引流管接口周围,接新引流袋
5.用无菌纱布包住接头处,胶布固定
6.脱手套,取下治疗巾,再铺巾于头下方,测量引流管最高点位置,距侧脑室平面上约15cm左右,做好标识,固定,松开止血钳,观察引流情况,在引流袋上注明更换时间
7.再次查对,协助取舒适体位,交待注意事项
整理
1.妥善安置病人
2.整理床单位,用物处理符合院感要求
3.洗手,记录引流液的颜色、性质和量
(四)操作要点
1.评估
(1)核对医嘱操作前核对医嘱、治疗卡、患者姓名,床号,操作目的。
(2)患者评估:
1)病情评估:
评估患者的病情,意识状态,生命体征,有无头痛等恐惧心理反应;
2)颅内病变评估:
评估颅内并病变的性质、部位;
3)评估病人是否了解操作目的、意义、能否配合。
(3)环境评估:
环境是否安静、清洁、冬季注意病人保暖。
2.准备
(1)自身准备准备充分,着装整齐,洗手、戴口罩
(2)用物准备无菌治疗巾,引流袋,换药包(血管钳两把,纱布两块),无菌手套,消毒瓶,棉签,笔,纸,弯盘。
(五)注意事项
1.严密观察患者的意识,瞳孔,生命体征变化。
2.严格无菌操作,每日更换引流袋,预防感染,妥善固定,引流管开口需高预侧脑室10~15cm,以维持正常的颅内压。
3.严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量;
正常脑脊液无色透明,无沉淀,术后1~2天脑脊液可略呈血性,以后转橙黄色,脑室引流不宜超过5~7天,若引流液由清亮变混浊,伴有体温升高可能发生颅内感染,应及时报告医生。
4.注意保持。
引流通畅,引流管不可受压、扭曲、打折,保持引流管通畅。
适当限制患者头部活动范围,病人翻身及治疗活动时,动作应轻柔,先行保护好引流管,避免牵拉,以免脱出。
搬运病人时应将引流管夹闭,以免管内脑液入脑室。
5.正常脑液每日分泌400-500ml,每日引流量不超过500ml为宜,注意引流过度的表现:
出汗,头痛,恶心,心动过速,特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多,引流量可相应增加,但应注意水电解质平衡。
6.针对病人的精神症状如躁动等,应与适当约束。
脑室引流的护理操作标准(100)
科室姓名得分
项目
实施要点
分值
扣分
操作准备10分
1、护士准备:
衣帽整洁、洗手、戴口罩
5
2、用物准备:
密闭式无菌引流袋、止血钳、胶布、无菌蒸馏水、别针
评估患者10分
1、评估患者病情、生命体征。
2、询问患者有无头痛等主观感受
操作要点65分
1、患者回病房后,将用物携至患者床旁,在无菌条件下连接引流装置。
向陪护人员讲解引流的重要性及注意事项,以取得合作
10
2、引流袋悬挂于床头,引流管开口需高出侧脑室平面10-20㎝,以维持正常颅内压
3、保持整个引流装置及管道的清洁和无菌,各接头处用无菌敷料包裹。
如有渗血渗液及时更换保持无菌干燥
4、观察意识、瞳孔、生命体征的变化
5、观察引流管是否通畅。
严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度
6、保持引流通畅,穿刺部位干燥,引流系统的密闭性
7、每日更换头部无菌治疗垫巾,并在无菌操作下更换引流袋,记录引流液颜色、性质和量
8、患者体位舒适
9、整理物品、洗手、记录
指导患者10分
1、指导患者按要求卧位。
保持伤口敷料清洁,不可抓挠伤口
2、引流袋位置不能随意移动
提问5分
目的:
1.保持引流通畅。
注意事项:
1.患者头枕无菌治疗巾。
2.搬动患者时先夹毕引流管,待患者安置稳定后再打开引流管。
3、翻身时避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。
4.精神症状、意识障碍者应当约束。
5.引流不畅时,告知医师