家庭经济困难学生认定申请表(样表) (1)Word下载.doc
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基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：
□是□否；
最低生活保障家庭学生：
特困供养学生：
□是£
否；
孤残学生：
烈士子女：
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：
£
是□否。
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：
。
家庭遭受突发意外事件：
。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
。
家庭成员失业情况：
。
家庭欠债情况：
。
其他情况：
。
个
人
承
诺
承诺内容：
学生本人
（或监护人）
签字
注：
1.本表用语家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。
”
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