成人艾滋病抗病毒治疗病历记录Word文档下载推荐.doc
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病人是否死亡或转出?
□否(请跳至第2题)
□是(请指明终止原因)
□死亡→死亡日期:
□□□□年□□月□□日
死亡原因:
□艾滋病相关疾病□意外死亡□自杀
□其他□不确定
□转出→请填写转出日期:
*2.随访日期
*3.本次随访内容
□临床随访/领药□他人代领药(请跳至第8题)
4.临床随访情况
*4.1目前病人WHO临床分期
□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期
*4.2自上次随访以来,病人是否出现过以下艾滋病相关疾病/症状?
□是→请填写具体疾病/症状情况;
□否
疾病/症状类型(可多选)
处置
处置
门诊
治疗
住院治疗
门诊治疗
□皮肤损害
□
□播散性真菌病
□鹅口疮
□巨细胞病毒感染
□口腔毛状白斑
□肺外结核
□持续腹泻(>1月)
□反复严重的细菌性肺炎
□持续或间断发热(>38℃,>1月)
□慢性单纯疱疹病毒感染
□复发性严重的细菌性感染(除外肺炎)
□带状疱疹
□肺结核
□弓形虫脑病
□播散性非结核分枝杆菌感染
□卡波济肉瘤
□食管念珠菌病
□脑淋巴瘤/B细胞非霍奇金淋巴瘤
□肺外隐球菌感染(包括脑膜炎)
□其它
□耶氏肺孢子菌肺炎(PCP)
*4.3自上次随访以来,病人是否出现过以下毒副反应?
□是→请填写(可多选)
□胃口改变□恶心呕吐□睡眠困难□腹部疼痛□皮肤干燥□出现皮疹
□四肢麻木□四肢疼痛□疲倦□体形改变□头发脱落□视力改变
□头痛□做清晰而生动的梦□其他:
□否
4.4病人目前体重
□□.□kg
*4.5最近7天抗病毒药物漏服
次
5.本次实验室检测结果(未检测项目保持空白)
T淋巴细胞亚群检测指标
检测结果
采血日期
CD4
个/μL
CD8
医疗机构代码□□□□□□—□□□
抗病毒治疗号□□□□
第□□□随访
成人艾滋病抗病毒治疗病历记录—随访及用药(表中*部分必须填写)
病毒学检测指标
HIV病毒载量
C/mL
注:
病毒载量若为“低于设备检测低限,检测不到”填写0,若“高于高限,检测不到”填写9999999,其他填写具体数值
其他检测指标
白细胞计数
109/L
总淋巴细胞计数
血小板计数
血红蛋白
g/L
血肌酐
μmol/L
血尿素氮
mmol/L
甘油三酯
总胆固醇
血糖
血淀粉酶
U/L
ALT
AST
T.BIL
HBsAg
□阳性□阴性
anti—HCV
耐药检测
□阳性→耐药药物名称:
、、、、、
□阴性
6.目前是否服用复方新诺明预防机会性感染?
□是□否
7.目前是否服用美沙酮?
*8.临床处置
□继续原抗病毒治疗方案
□继续抗病毒治疗,更换抗病毒治疗药物,换药原因为:
□药物相互作用
□副反应→请选择(可多选)
□外周神经炎□骨髓抑制□肝功异常□中枢神经症状
□皮疹□胰腺炎□恶心呕吐□其他
□一线治疗失败
□其他
□停止抗病毒治疗,停药原因为:
□治疗失败
□经济原因
□依从困难
□其他
*9.本次抗病毒治疗处方
药品名称
单位剂量(mg/片)
单次用药量(片/次)
服药方法(QD,BID,TID)
发药量(片)
*10.下次随访领药日期
*11.填表人:
*12.填表日期:
□□年□□月□□日*13.审核人: