广州市公共租住房保障申请表.docx
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广州市公共租住房保障申请表
样表
广州市公共租赁住房保障申请表
申请人姓名
张三
申请保障人口
3
户籍地址
越秀区豪贤路××街（巷）××号××房
户籍地所属
区、街（镇）
越秀区北京街
户籍地所属
社区居委会
大马站
居住地址
越秀区豪贤路××街（巷）××号××房
联系电话（固话）
8333××××
联系电话（手机）
136××××××××
申请保障方式
√住房租赁补贴□承租公共租赁住房
№：
穗公租房申字号
广州市住房保障办公室印制
申请公共租赁住房保障提交资料清单
*一、广州市公共租赁住房保障申请表一份；
*二、广州市居民家庭经济状况核对申报表（简称申报表）一份；
*三、户口簿复印件（一式两份）：
共（）本，共（）页；
*四、居民身份证复印件（一式两份）：
共（）份；
五、住房证明：
*
（一）申请公共租赁住房保障住房情况声明书一份；
（二）房产证复印件：
共（）份，（）页；
（三）租本（租约、租赁合同等）复印件：
共（）份，（）页；
（四）承租单位公房情况证明：
共（）份；
（五）其他：
。
*六、收入证明：
（一）收入证明：
共（）份；
（二）收入证明（农村居民）：
共（）份；
（三）收入声明书：
共（）份；
（四）《退休证》：
共（）份；退休金明细或退管办出具的相应收入证明文件：
共（）份；
（五）《失业证》：
共（）份；
（六）个人所得税完税证明或单位代缴凭证复印件：
共（）份；
（七）其他：
。
七、家庭资产证明：
（一）《房产评估申报表》及相应产权权属文件：
共（）份；
（二）《机动车辆情况申报表》：
共（）份；
（三）其他：
。
八、低收入困难家庭证复印件（）份，城镇居民最低生活保障金领取证复印件（）本，总工会特困职工优惠证复印件（）本；
九、享受国家定期抚恤补助的优抚对象证明：
共（）份、孤老证明：
共（）份、三级以上（含三级）残疾人证明：
共（）份、区以上各级政府评定的见义勇为人员证明：
共（）份、受到市以上各级政府表彰的劳动模范证明：
共（）份；
十、婚姻证明复印件：
共（）份；
十一、计生证明：
共（）份；
十二、申请公共租赁住房保障继承情况声明书：
共（）份；
十三、共同申请/非共同申请公共租赁住房保障声明书（申请人离异且子女已满18周岁适用）：
共（）份；
十四、属第二序列申请对象，提供经济适用住房准购证复印件：
共（）份；
十五、领取住房租赁补贴银行账户复印件：
共（）份；
十六、其他：
。
第一部分：
申请对象填写部分
一、申请人及家庭成员承诺
本人张三（身份证码：
44010×××××××××××××）是公共租赁住房保障申请人，本家庭（本人及共同申请的家庭成员）现就申请公共租赁住房保障有关事宜声明如下：
一、本家庭已详细阅读并清楚本表第三部分“公共租赁住房保障申请登记须知”的内容及相关法律法规、规章等规定，并承诺将严格遵守所有规定。
二、本家庭同意住房保障部门、民政部门根据工作需要自行或委托核对机构向所有涉及到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织查询、核对本家庭的资产和收入状况。
同时，同意涉及到本家庭经济状况等信息的部门、机构或组织将所需资料和信息提供给住房保障部门、民政部门及受其委托的核对机构，用以审核且仅限于审核本家庭的住房保障申请。
三、本家庭承诺，公共租赁住房保障申请表及所有声明书内所填内容、提供的所有证明材料全部属实。
同时清楚：
根据现行住房保障法律法规、规章、政策及相关规范性文件规定，如本家庭以虚报、瞒报情况或提供虚假证明材料等手段骗取公共租赁住房保障的，住房保障部门有权取消本家庭的公共租赁住房保障资格，本家庭须无条件接受有关部门作出的收回房屋、收回已发放的租赁补贴、租金补助、罚款、在规定期限内不再受理住房保障申请及将有关情况载入本市个人信用联合征信系统等处理决定。
本家庭清楚骗取公共租赁住房保障情节严重构成犯罪的，将被依法追究刑事责任。
四、本家庭承诺，当家庭人员、家庭年可支配收入、资产、住房、婚姻状况等住房保障条件发生变化影响到公共租赁住房保障资格和标准的，保证自改变之日起30日内向户籍所在街道办事处、镇政府提交书面材料如实申报。
五、本家庭承诺，在承租并入住公共租赁住房后，在1个月内退回原租住的直管房、单位自管房；在领取公共租赁住房租赁补贴后3个月内退回原租住的直管房、单位自管房。
若经审核不再符合公共租赁住房保障资格，被取消公共租赁住房保障后不能申请要回原腾退的直管房、单位自管房。
六、本家庭已清楚只限申请承租1套公共租赁住房，若本家庭成员因结婚或离婚需分户再申请公共租赁住房的，原承租的公共租赁住房视实际情况作调整或退出。
签名（请用正楷签名）联系电话
申请人张三135××××××××
家庭成员李四136××××××××
家庭成员张小137××××××××
家庭成员
家庭成员
家庭成员
20××年××月××日
注：
1.申请人应年满18周岁且具有完全民事行为能力，共同申请的家庭成员应当具有法定赡养、抚养、扶养、收养关系。
2.申请人及共同申请家庭成员均须本人签名，无民事行为能力、限制民事行为能力的家庭成员（如18岁以下人员）应由监护人代签，并注明代签人及其联系方式。
二、家庭成员情况
序号
姓名
与申请人关系
性别
是否属本市市区城镇户籍
是否在本市工作或居住
婚姻状况
身份证号码
工作单位
上年度可支配收入（元）
是否在申请之日前5年内在本市转移房产产权
是否享受过购房优惠政策
是否属于超生且未缴纳社会抚养费或缴纳社会抚养费未满5年的子女
1
张三
申请人
男
是
是
已婚
44010×××××××××××××
广州市××公司
30000
否
否
否
2
李四
配偶
女
是
是
已婚
44010×××××××××××××
广州市××公司
30000
否
否
否
3
张小
儿子
男
是
是
未婚
44010×××××××××××××
无
0
否
否
否
4
5
6
注：
1.“购房优惠政策”是指购买安居房、经济适用住房、拆迁安置新社区住房和落实侨房政策专用房；
2.“申请之日前5年内在本市转移房产产权”指在申请之日前5年内在本市购买、出售、赠与、受赠、离婚析产或自行委托拍卖过房产；
3.如家庭成员较多，可另A4纸附后。
4.无工作单位的填写“无”。
三、家庭收入情况
本家庭上年度可
支配总收入（元）
60000
本家庭年人均可支配
收入（元/年·人）
20000
四、家庭资产情况
截止2014年××月××日，本家庭拥有房产共计0套、建筑面积共计0平方米（m²）,机动车辆共计0辆。
本家庭拥有现金共计160000元、银行存款共计160000元，企业股份、股票、各类基金、债券等投资类资产及有价证券价值共计0元，其他有价值的资产共计0元，合计160000元。
注：
（1）“银行存款”含借出款及其他应收债务；“房产”是指拥有商业及工业物业、停车位、已协议买卖的房产以及10区外自有产权住房；“汽车”是指自用和经营用车辆；“投资类资产”是指企业股份、股票、基金、债券等；“其他有价值资产”是指具有收藏价值的字画、古币、瓷器、邮票、金银玉器等；
（2）在申报家庭资产时，应当将价值800元以上的上述物品全部统计在内。
五、家庭住房情况
（一）住房情况
1.承租直管房、单位自管房情况
住房
地址
出租人
承租人
建筑面积（m2）
使用面积（m2）
现是否居住在该房屋
住房1
无
住房2
小计
——
注：
（1）申请人或共同申请家庭成员之一承租直管房、单位自管房的，应填写本表，并在“出租人”、“承租人”中填写签订房屋租赁合同的出租人、承租人姓名；
（2）已承租直管房或单位自管房的家庭，在领取住房租赁补贴后应当在3个月内向产权单位退回原租住的直管房或单位自管房。
逾期不腾退的，停发住房租赁补贴；
（3）已承租直管房或单位自管房的家庭，在承租并入住公共租赁住房后，应当在1个月内退回原租住的直管房或单位自管房；逾期不退的，根据相关规定收回所承租的公共租赁住房；
（4）若无承租直管房、单位自管房情况，请在住房1地址一栏填写“无”；
（5）使用面积与建筑面积的换算：
建筑面积=使用面积÷0.8。
2.自有产权住房情况
住房
地址
产权人
取得途径及时间
房屋总
建筑面
积（m2）
自有产权情况
取得途径
取得时间
（年月）
占有份额
（%）
占有建筑面积（m2）
住房1
无
住房2
小计
——
注：
（1）申请人或共同申请家庭成员之一拥有自有产权住房（含宅基地住房）的，应填写本表，并在“产权人”中填写产权证明或预购商品房预告登记、购房合同上所注明的产权人姓名；
（2）“取得途径”应填写以下方式之一：
a.购买，b.继承，c.受赠，e.其他途径（请自行补充）；
（3）“取得时间”应按照房产证、宅基地证等产权证明上注明的登记时间填写；
（4）“占有份额”应按房产证、宅基地证等产权证明上所注明的占有份额填写，继承房屋未办理房产继承登记手续的：
非经公正遗嘱（遗赠）的，应提供法院生效的确权裁判；经公证遗嘱的，应办理房产继承公证，并按公证书上所注明的占有份额填写。
（5）若无自有产权住房情况，请在住房1地址一栏填写“无”。
3.借住父母、子女、亲戚、朋友房或租住私房情况
住房
地址
产权人
产权人与申请人的关系
建筑面积
（m2）
住房1
越秀区豪贤路××号××房
张一
父母
40
住房2
注：
（1）借住父母、子女、亲戚、朋友房或租住私房的家庭应填写本表，并在产权人中填写现住房屋的产权人姓名；
（2）在“产权人与申请人的关系”中填写以下关系之一：
a.父母，b.子女，c.亲戚，d.朋友，e.出租人。
（二）住房被拆迁情况
请如实在下表括号内填写或打“√”
1.被拆迁住房地址：
（无）；
建筑面积：
（）m2；是否属自有产权住宅：
（）是（）否；
2.补偿方式：
（1）货币补偿（）；
（2）房屋产权调换（）
安置地址：
（）；
建筑面积：
（）m2；是否已回迁（）。
注：
若无拆迁情况填写，则在“被拆迁住房地址”栏上填写“无”。
（三）房产产权转移情况（含：
住宅、商业物业等）
住房
地址
转移类型
转移时间（年月）
建筑面积（m2）
备注
住房1
无
住房2
小计
——
注：
（1）转移时间以房产证上核准登记时间为准，若无转移房产情况，需在地址栏填“无”；
（2）转移类型包括购买、出售、赠与、受赠、离婚析产或自行委托拍卖等；
（3）若因重大疾病等原因造成经济条件特别困难，将房产产权转移的，请在“备注”栏中注明；
（4）如转移房产产权较多上述表格填不下的，可另A4纸附后。
六
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