黄疸的中医辨证和治疗.docx

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黄疸的中医辨证和治疗

黄疸的中医辨证和治疗

黄疸是因时气疫毒、湿热、寒湿等外邪侵袭，或饮食失节，嗜酒无度，误食毒物，或劳倦内伤，以致疫毒滞留，寒湿阻遏，湿热交蒸，气滞血瘀及肝胆脾胃功能失调，胆失疏泄而胆汁泛溢，出现以面、目、身肤发黄，小便黄赤为主要特征的病证。

【范围】

本病证存在于多种外感疾病和内伤疾病中，与西医学的黄疸含义相同。

西医学中病毒性肝炎、中毒性肝损伤、肝硬化、胆石症、胆囊炎、先天性胆红质代谢功能缺陷、溶血性黄疸、钩端螺旋体病等，具有黄疸体征者，可按本篇辨证论治。

其它如败血症、胰腺炎及妊娠引起的黄疸，亦可参照本证辨治。

肝癌、胆囊癌、胰头癌、乏特氏壶腹周围癌等引起的黄疸，亦可参考本篇辨证论治。

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【病因病机】

一、病因

1．原发病因湿热或寒湿、时气疫毒等外邪侵袭，是引发外感黄疸的原发病因；劳倦过度、酒食不节、情志抑郁等所致的脏腑虚损，是内伤黄疸的原始病因。

2．继发病因砂石、虫体等阻滞胆道，积聚日久不消或瘀血阻滞胆道，是胆汁外溢产生黄疸的继发病因。

3．诱发因素感受外邪、饮食失节、骤受惊恐、情志不遂、劳倦内伤等均可诱发或加重黄疸。

二、病机

1．发病黄疽由感受湿热疫毒所致者，病势暴急，病情最凶险，传染性强}而由感受湿热外邪及砂石、虫体阻滞胆道所致者，起病多亦较急；由内伤诸因所致者病势较缓。

2．病位主要病位在肝胆，与脾、胃、心、肾有关。

3．病性外感或急性发作的黄疸，病性以湿热、疫毒等邪实为主。

而内伤或慢性发作的黄疸病性以虚实夹杂、本虚标实为多；本虚以脾胃、肝肾、脾肾不足为主，标实以湿热或寒湿，瘀血为特征，或为阳黄，或为阴黄。

4．病势本病一般初始为湿热蕴结脾胃，熏蒸阻滞肝胆。

湿热耗伤肝肾之阴，或过用寒凉，湿热寒化，耗伤脾阳，甚或伤及肾之阳气，而同时湿毒滞留，气血运行受阻，则可出现由实转虚或虚实夹杂，以及由中焦病及下焦之势。

湿热化毒或感受疫疠之毒邪，热毒炽盛，熏灼肝胆，可进一步耗损心营、肝肾而致上中下三焦俱病之势，出现气血阴阳皆伤之变。

而内有所伤，缓慢起病之黄疸，初为脏腑功能不足而兼寒湿或湿热毒邪为患。

若正虚不胜邪，则湿毒滞留，气血运行受阻，气滞血瘀，久之则脏腑阴阳更损，虚实兼夹之势出现。

5．病机转化外感湿热、饮食不节或酗酒过度，酿生湿热，蕴结于脾胃，熏蒸肝胆之阳黄，可因热盛伤阴而致阴虚湿阻，也可因苦寒药过用伤阳或素体阳虚致湿邪寒化，寒湿困脾，转为阴黄。

脾胃肝胆湿热之阳黄，还可因湿热阻滞气机致血行不畅而出现肝胆血瘀；湿热互结化毒，充斥脏腑，可转化为热毒炽盛；热毒不解，深入心营，内陷心包，转化为热毒内陷证；热毒伤正日久可致肝肾阴阳衰竭。

感受寒湿或阳黄转阴之寒湿困脾阴黄证，可因阳气受遏，进一步致脾肾阳虚，也可因气血运行受阻，而致瘀滞两胁，肝血瘀阻。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断依据

1．男女老幼均可罹患，大多突然起病，散发或暴发流行，一年四季均可发病。

2．目黄、身黄、小便黄赤为主要依据。

其中眼目白睛发黄为最主要体征。

应注意有因疫毒感染而致的外感黄疸，也有因七情劳伤、酒食失节而发的内伤黄疸。

3．肝脏可肿大或缩小，可有触痛、叩痛。

脾脏可肿大，可出现腹水及下肢浮肿。

有时右上腹部疼痛或有压痛，或向右肩背放射。

4．实验室检查黄疸指数、血清胆红质升高。

亦可查肝功能、血浆蛋白定量、凝血酶原时间，以了解肝功能损害程度。

二、鉴别诊断

1．黄胖病黄胖病是由虫积匿伏肠中耗伤气血所致。

症见面部淡黄虚浮，肌肤色黄带白而眼自如故，小便不黄，兼见头晕心悸、气短乏力等气血亏虚证候及腹痛间作、嗜异见症，与胆汁外溢见目黄、身黄、尿黄迥异。

2．萎黄病萎黄又称虚黄，多为脾胃虚弱所致。

由大失血、大病及疟疾等病致气血亏耗而成。

与黄疸的区别在于两目不黄，面及肌肤萎黄少泽，小便通利不黄，必有头晕心悸，气短乏力。

3．湿病湿邪郁蒸可引致身黄、面黄，但眼白不黄，可资鉴别。

《医学纲目·黄疸》指出：

“色如烟熏黄，乃湿病也，一身尽痛。

色如橘子黄乃黄病也，一身不痛。

”《医学入门·黄疸》作进一步鉴别：

“又湿病与黄病相似，但湿病在表，黄病在里。

”

4．风气目黄风气目黄是由风气自阳明入胃上至目眦，风气不得外泄所致。

其特点为只见目黄，且以目内眦较为明显，表面凹凸不平，面身不黄，亦无其它见症，多见于肥胖之人及老年人，是为球结膜下脂肪沉积所致。

5．多食瓜果发黄过食含胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、菠菜、柑橘、木瓜等，致胡萝b素潴留沉着，可出现皮肤发黄。

其与黄疸病的区别在于发黄部位多在手掌、足底、前额及鼻等处皮肤，眼白不黄，亦无其它症状。

【辨证论治】

一、辨证要点

1．辨性质一般地，起病迅速，病程短，黄色鲜明，舌红，脉弦数，属热证、实证，为阳黄，其中起病急骤，黄色如金，变化迅速，舌绛者，为急黄；而起病较缓，病程长，黄色晦暗或熏黑，舌淡或暗，脉迟缓，属寒证、虚证，为阴黄。

对阳黄需进一步辨湿热孰轻孰重。

以发热重，或胸腹热满，按之灼手，口干苦思饮，烦渴不宁，大便干结，小便短赤，舌边尖红紫少津，苔黄腻，脉弦数为主症者，为热重于湿；而以身热不扬，身困倦怠，胸膈痞满，口干粘不思饮，大便粘滞不爽，小便短黄，苔白腻或白滑而厚，脉弦滑或濡稍数为主症者，则属湿重于热。

上述两组症状相兼并见，无明显偏重者，为湿热并重。

2．辨病位及证候特征黄色鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶为主症者，位在脾胃，证属脾胃湿热；黄色鲜明，胁肋胀痛，口苦呕恶为主症者，位在肝胆，属肝胆湿热证；黄色鲜明，胁肋剧痛，痛彻肩背，呕恶严重甚则呕逆胆汁者，位在胆并及于肝，证属胆热瘀结；以黄色如金，高热烦躁，呕吐频作，甚或神昏、抽搐为特征者，位在肝胆，证属热毒炽盛，熏灼肝胆；而身黄如金，入夜身热甚，神昏谵语，皮下斑疹、紫癜或衄血、吐血、便血者，则位在心肝及胆，证属热毒内陷心营；黄色晦暗，肢冷畏寒，腹胀纳少，便溏为主症者，位在脾及肝胆，证属寒湿困脾；若见黄色晦暗，头晕腰酸，脘痞腹胀，肢体困重，五心烦热，舌红苔白腻等症，则位在肝、胆、脾、肾，证属阴虚湿阻；而以黄色暗滞，胁下痞块，舌质淡暗、瘀紫者，则位在肝胆，属血瘀证。

3．辨病势轻重常综合黄疸色泽变化、患者精神状态及全身情况判定。

一般认为，黄疸逐渐加深、患者精神萎靡，全身极度疲乏，厌食严重，提示病势加重；黄疸逐渐变浅，患者神清气爽，纳食增加，病情趋向好转，为顺证病轻；黄疸色晦无泽，患者烦躁不宁或神昏嗜睡，纳差呕吐，甚或吐血、衄血，则为逆证，病重。

二、治疗原则

黄疸的治疗，首先应据发病情况，分辨外感、内伤，正邪之轻重缓急，而采取或急则治标、或缓则治本、或标本兼顾的原则。

外感黄疸，属于湿热的，治以清热化湿，同时通利腑气，以使湿热下泄；属于寒湿的应以温中健脾，淡渗利湿，以求湿去黄退。

急黄热毒炽盛，当以清热解毒、凉营开窍为法。

内伤黄疸的治疗，则应以调整肝胆脾胃的功能为主，可分别予以健脾和胃、疏用利胆、补益脾肾、滋养肝肾、活血化瘀等治法。

黄疸的发生，主要因湿邪入于血分瘀阻血脉，胆汁外溢所致，治疗当据黄疸之湿、热、寒之轻重，分别在清利、温化的同时，配伍活血化瘀之品。

若湿痰交结，瘀于血脉，则以祛湿、活血化痰为法。

祛邪退黄与调整脏腑功能在临床上常常结合应用。

具体用法应根据病邪盛衰、正气强弱、疾病新久及证候转化等情况决定，或单独使用，或分先后主次，或相互组合。

三、分证论治。

1．脾胃湿热，

证候身目俱黄，色较鲜明，脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重，尿黄赤。

热重于湿者，兼见发热，口苦口渴，大便秘结，舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦数或滑数；湿重于热者，兼见口干粘腻，渴不欲饮，大便溏滞，或有发热不扬，苔白腻或黄白相兼而腻，脉濡稍数或弦滑。

证候分析外感湿热或饮食失节，酗酒过度，酿成湿热，蕴结于脾胃，熏蒸肝胆，致肝失疏泄，胆汁外溢而发黄，其色鲜明；湿热蕴阻中焦，脾胃运化升降失常致脘腹痞满，纳呆呕恶，四肢困重；热邪内盛或热结胃腑而致津伤口渴，便秘；湿热下注膀胱，气化失利而致小便短赤；湿甚于内，热为湿遏，不能外透，故身热不扬；湿热夹滞，阻于肠道则大便粘滞不爽；舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑数，为湿热内蕴、热重于湿之征，苔白腻或白滑而厚，脉濡稍数或脉弦滑则为湿重于热之象。

治法清利湿热。

热重于湿者，佐以泄下，使湿热之邪从二便而去；湿重于热者，配以化气淡渗之剂，使湿从小便去。

 方药运用

（1）常用方

①热重于湿者，选用茵陈蒿汤化裁。

药用茵陈蒿、栀子、生大黄、蒲公英、赤芍药、郁金、萹蓄、茯苓、生甘草。

湿热黄疸，为湿与热蕴结于里，不得透发于外，不得走泄于下所致。

茵陈蒿汤为《伤寒论》中治疗湿热黄疸之专方。

方中茵陈蒿性苦微寒，苦泄下降，功善清湿热而退黄，故重用以为君药；栀子苦寒，清三焦湿热、泻肝胆之火，使湿热从小便而出，用为臣药；佐以大黄，既可清化湿热，又泻热逐瘀，使湿热从大便而去，以蔚蓄、蒲公英、茯苓加强清热利湿解毒之功，赤芍、郁金凉血散瘀，利胆退黄；生甘草清热解毒并调和诸药以为使。

方中茵陈虽苦寒但具生发之气，能逐内蕴之湿热外出，与栀子、大黄同用可谓降中有升，泄中有宣透之意。

郁金、赤芍更可疏利肝胆，清散瘀热。

诸药合用，使湿热之邪在疏解、宣透之机中胶结之势减弱，有助于清利分消，使黄疸诸症悉退。

②湿重于热者，选用茵陈四苓汤合连朴饮加减。

药用茵陈、猪苓、厚朴、茯苓、苍术、黄连、石菖蒲、清半夏、白豆蔻、赤芍药。

湿热黄疸，湿重于热者，着重利湿，兼清其热，为治疗要点。

选茵陈四苓汤合连朴饮化裁，重在利湿化湿兼和中清热。

方中仍以治黄疸专药茵陈为君，以清热化湿，解毒退黄；以猪苓、厚朴为臣，淡渗利湿，行气化湿；佐以半夏、黄连、白豆蔻、菖蒲辛开苦降、燥湿和胃及芳香化浊、醒脾和胃，茯苓、苍术健脾化湿燥湿，诸药合用均可助脾运化湿浊，以防湿邪再予困伤中土。

赤芍凉血行血散邪祛瘀滞，与黄连均为寒凉之品，并可佐制辛温药之燥性。

方中辛苦寒、辛苦温、甘平之剂并用，清利湿热之时更侧重行气燥湿，芳香化湿。

健脾化湿与淡渗利湿合用更可杜绝生湿之源，可谓宣化燥利同用，标本共治之良方。

。

（2）加减热重于湿见发热口渴重者，加知母、黄芩、生石膏、芦根；呕逆重者；加黄连、竹茹；脘腹胀满者，加枳实、厚朴。

湿重于热见发热不扬者，加黄芩、竹叶；呕逆重者，加藿香、生姜汁；口粘胸闷者，加佩兰、杏仁、陈皮；大便溏滞粘臭者，加制大黄、木香；热重兼表症者，甘露消毒丹化裁；湿重兼表证者，三仁汤化裁；黄疸消退缓者，可重用赤芍，或据症加化痰药如杏仁、陈皮、青黛、白矾之品。

（3）临证参考清除湿热宜彻底，但又不可过度而致损伤脾阳，湿热基本清除则以健脾为主，佐以化湿疏利；湿热全清，．则以健脾和胃、疏肝补肾巩固疗效。

本证用茵陈为清化湿热之药，用量一般30--60g，后下，以保存药效；大黄用法，便秘宜生用、后下，大便溏滞不畅宜制用，用量10～20g。

视病情增减，以腑通热泄为度，切忌长期泻下，以免损伤脾胃；赤芍活血退黄之功较著，无论湿重于热或热重于湿，均宜应用，一般用量15-30g，黄疸深重可用至60g。

本证向愈期常经历脾虚湿滞、肝脾不和、肝脾两虚等阶段，可用香砂六君子汤、逍遥散、四物汤化裁，而忌用苦寒清热药物。

2．肝胆湿热

证候身目俱黄，色泽鲜明，右胁胀痛，纳呆呕恶，口苦，肢倦乏力，尿黄短赤。

热重于湿者，兼身热烦躁，口渴欲饮，大便干燥，舌红，苔黄腻或黄糙，脉弦滑数；湿重于热者，兼发热不扬，肢倦困重，口粘口腻，大便溏滞，舌红，苔黄白腻滑，脉弦滑或弦滑略数。

证候分析湿热外邪侵袭，或酗酒过度，湿热内生，熏蒸肝胆，使肝失敷和之性，胆液泛溢而现色泽鲜明之黄疸；湿热阻滞肝胆，气血运行不畅而致胁肋胀痛；湿热阻于中焦，脾胃运化失常，升降不利，发为纳呆呕恶，口苦腹胀；湿热阻碍下焦，膀胱气化不利而致尿黄、尿赤。

热重于湿者，可伤津化燥致腑实不通，或热甚动血，迫血妄行而致发热烦躁，口渴欲饮，大便秘结，苔黄燥或黄腻少津，脉弦滑数；湿重于热者，易困脾碍运，困遏阳气，引起发热不扬、口中粘腻、大便溏滞等症。

治法　清肝利胆。

热重于湿者，佐以清热解毒，凉血化瘀之品；湿重于热者，佐以芳香化浊，利胆解毒之剂。

方药运用

（1）常用方

①热重于湿者，选用龙胆泻肝汤合五味消毒饮化裁。

药用龙胆草、黄芩、栀子、茵陈、车前子、生大黄、赤芍药、生地黄、金银花、野菊花、北柴胡、生甘草。

本方以龙胆草大苦大寒之品为君药，大泻肝胆实火；以黄芩、山栀、茵陈清利三焦湿热为臣；佐以大黄、车前子引邪热下行，金银花、野菊花增强清热解毒之功，柴胡、生地、赤芍疏肝养血并可凉血清瘀热；甘草缓和中气，调和诸药，防苦寒之性伤胃耗气，为使药。

诸药合用，共奏清泻肝胆实火、湿热之功。

利胆退黄之余，又可防血热妄行及阴血耗伤。

②湿重于热者，可用甘露消毒丹化裁。

药用藿香叶、白豆蔻、清半夏、石菖蒲、生薏苡仁、茵陈、木通、黄芩、连翘、赤芍药、郁金。

本方以石菖蒲、藿香、白豆蔻、薏苡仁、半夏芳香化浊，开泄气机，燥湿畅中，健脾利湿，同时配合茵陈、黄芩、连翘、木通清热利湿退黄，清理上中下三焦湿热同时可清热解毒，赤芍、郁金和营开郁，利胆退黄。

方中芳香化浊、清热利湿解毒之品相配伍中，均佐以轻清宣透之品，宣上、畅中、导下以治中，浊化湿利，热清毒解。

本方为治湿热交阻，弥漫三焦，气机不利，清浊混淆，且湿热并重或湿重于热证之良方。

（2）加减黄疸较重者，加虎杖、秦艽、金钱草；热重于湿见高热烦躁者，加生石膏、知母、芦根、青蒿等；湿重于热见脘痞纳呆者，加厚朴、苍术、砂仁；湿重呕逆者，加草豆蔻、佩兰；若为痰湿蒙蔽心包；症见神识昏蒙，时或谵语，苔腻滑者，宜改用菖蒲郁金汤加赤芍、茵陈、苏合香丸；若热入心包见狂躁不安，神识昏糊者，可加安宫牛黄丸、至宝丹；有出血倾向者，重用生地黄，并加生茜草、紫草、生槐花等。

（3）临证参考肝胆湿热之热重于湿者，极易导致瘀热互结，腑气不通而耗伤阴液，治疗应在清热通腑、活血化瘀的同时，重视护阴，重用生地，并加入玄参、麦门冬养阴之品；湿重于热者，湿遏阳气易致湿郁而热炽，必用赤芍、郁金活血解郁，以利湿邪清除。

肝胆湿热期以清利肝胆为主，湿热基本清除则以健脾和胃佐以清疏为法，恢复期养肝健脾和胃为主，巩固疗效。

3．胆热瘀结

证候目黄、身黄鲜明或呈黄绿色，右胁疼痛剧烈拒按，痛彻肩背，口苦呕逆，脘腹胀满，大便溏结不调色灰白，小便短赤灼热，可兼有高热烦躁或寒热往来，呕逆胆汁，舌红或暗红，苔黄厚腻或黄糙，脉弦滑数。

证候分析饮食失节或酒食所伤，脏腑失和，胆腑瘀热，或胆腑瘀热不散，久经煎熬结成砂石，均可致胆汁流泌受阻，泛溢发黄；胆热瘀结，损及于肝，气血瘀阻而致右胁胀痛拒按，痛势甚剧，甚则痛彻肩背；胆热瘀阻而致肝胆气逆，出现口苦，呕逆胆汁；脾胃为瘀热所阻，运化升降失常可致脘腹胀满，大便秘结；瘀热内灼阳明或侵袭少阳而致高热烦躁或寒热往来；瘀热流注下焦而致小便短赤灼热；舌红、苔黄厚腻或黄糙、脉弦滑数等均为胆热瘀结之象。

治法　清利肝胆，行瘀通泄。

方药运用

（1）常用方大柴胡汤加减。

药用北柴胡、黄芩、赤芍药、枳实、生大黄、金钱草、茵陈、海金砂、金银花、蒲公英。

方中柴胡气轻清，微苦微寒，善疏少阳肝胆郁滞，黄芩苦寒味重，主清胸腹蕴热，二药合用为君，可疏肝利胆，清热除郁；赤芍味酸苦寒，凉血活血，散血分瘀滞并清瘀热，枳实、大黄泻阳明热结以利胆腑壅滞之邪通降，三药共为臣，散瘀清热，通利胆腑；茵陈、金钱草、海金砂清热利湿，排石退黄，金银花、蒲公英清热解毒开郁，共为佐药。

诸药合用可谓肝胆同调，气血并治，疏解通下共用，而达肝胆湿热得清，瘀滞得通之效。

（2）加减大便干结，腹胀甚者，加芒硝、焦槟榔；高热烦躁者，加山栀、生石膏、知母；痛剧可加延胡索、川楝子；黄疸重者，茵陈蒿用90g（后下），赤芍用30g，并加虎杖、半边莲等；砂石阻塞较重者，金钱草用至60g，并加鸡内金、海浮石等；若胆热瘀结演变成火毒炽盛，症见黄疸深重，高热寒战者，宜合用黄连解毒汤清热解毒，凉血泻火，清利肝胆。

（3）临证参考本证用药，如清利湿热、活血化瘀、软坚散结之品，剂量宜重。

当症情危重，中药难以奏效时，应及时转外科手术，切勿延误治疗。

肝胆湿热瘀结消除后，以调和脾胃兼疏肝利胆为法治疗，长期坚持可防止瘀热互结而复发。

本证向愈期常有肝气郁结或肝经郁热证，可分别用逍遥散，丹栀逍遥散化裁治之。

4．热毒炽盛

证候身目黄色鲜明如金，急起并迅速加深，发热或高热烦躁，呕吐频作，脘腹胀满，大便秘结，小便短少黄赤。

或兼精神萎靡，极度乏力，胁肋胀痛拒按，食欲不振或无食欲。

舌质红绛，苔黄或黄厚而糙或焦黄起刺，脉弦数或洪数。

证候分析热毒入侵，毒性猛烈，熏灼肝胆，肝体受伤，肝用失司，胆汁泛溢入血，浸淫肌肤而发为黄疸，且黄疸起病急骤并不断加深加重；热毒炽盛，灼津耗液，燔灼心营则见高热烦躁，口渴，小便短少；热毒结于阳明，腑气不通，胃失和降则大便秘结，腹胀，呕吐频作；热毒猛烈，损伤元气故精神萎靡，极度乏力；火热毒邪若进一步深入营血则可见动血耗血之症，或热毒燔灼肝经出现热盛动风之症；舌、脉亦属热毒炽盛之象。

治法　清热解毒，泄火退黄。

方药运用

（1）常用方用清瘟败毒饮合茵陈蒿汤加减。

药用黄连、黄芩、山栀子、生石膏、知母、赤芍药、丹皮、连翘、茵陈蒿、生大黄、生地黄、生甘草。

清瘟败毒饮原系余师愚所创，综白虎汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤三方化裁而成，主治一切火热毒邪炽盛，气血两燔之证。

本证选用黄连、黄芩、栀子大苦大寒之品，通泻三焦火热毒邪用以为君；选用生石膏辛寒以清热解肌，配知母、生甘草取白虎汤意，清热保津，清气泄热用以为臣；佐用生地、赤芍、丹皮、连翘以清热凉血散瘀解毒，茵陈、大黄清热利湿，泻火通便以退黄，茵陈配栀子又可清利湿热于小便中。

（2）加减高热不退宜加用水牛角；黄疸深重者，宜加用秦艽、苦参、白花蛇舌草、虎杖；气阴伤重者，可重用生地，并加西洋参、玄参；抽搐者，加用羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、地龙；若出现昏迷者，宜鼻饲安宫牛黄丸，静脉滴注清开灵注射液40～60ml，1日2～3次。

（3）临证参考热毒炽盛属危重证，治疗当同时兼顾以下诸法：

清阳明气分及阳明腑热；泻三焦实火热毒；凉血活血养阴。

据正气受损性质及程度，大胆及时扶正，防生它变。

其中栀子、连翘清热解毒，量可用至30g，大黄用至20g，茵陈、赤芍活血退黄用至60g以上，且日用2剂，分4次服。

恢复期兼阴虚者，宜兼养阴益气，以善其后。

此外，对气营两燔，一身尽黄之热毒炽盛者，清营凉血，泻火解毒同时，尚须注意宣透，以防热毒内陷。

有些医家善用千金犀角散化裁。

其中升麻善解疫毒且其气轻清而善透解郁热，常加用葛根助升麻清胃透热之力。

5．热毒内陷

证候面、目、身黄如金，急起并迅速加重，发热不退或入暮高热，皮下斑疹、紫癜或衄血，牙龈出血，呕血，便血，神志恍惚或神昏谵语，躁动不安或狂乱，抽搐，尿少黄赤或尿闭。

可见不思食或索食如狂，呕恶频作，腹胀如鼓，大便不通。

舌质红绛，苔黄糙或少苔或苔秽浊，脉弦细数。

证候分析疫热火毒，侵袭人体，内陷心肝，胆汁大量外溢而致黄疸并急速加深；气阴大量耗损，故高热口渴；正虚邪实，热毒内陷心包，上扰神明则神昏谵语，躁动狂乱；热毒内侵，伤及脾胃，故纳呆不食，或中虚求助于食；热毒闭阻膀胱，气化无权则尿闭；热毒入营血迫血妄行则皮下紫癜、衄血、呕血、便血、尿血；热毒损及肝肾，热盛动风则抽搐；舌、脉亦属热毒内陷之象。

治法清营解毒，凉血止血。

方药运用

（1）常用方清营汤加减。

药用水牛角、生地、金银花、黄连、栀子、连翘、麦冬、玄参、丹皮、赤芍药、大黄、茵陈。

方中水牛角咸寒，代原方的犀角，能清解心营热毒重用以为君；生地、麦冬、玄参甘咸寒相伍，养阴清热解营分毒；黄连、栀子、连翘苦寒清心解毒共为臣药；丹皮、赤芍凉血散瘀止妄动之血，茵陈、大黄清泻火热湿毒以退黄，共为佐药；银花并连翘清热解毒，并透热毒于心营之外，所谓“透营转气”，为使药。

（2）加减腹胀如鼓，腑气不通者，加槟榔、芒硝；狂躁，抽搐严重者，加全蝎、地龙、天麻、钩藤；黄疸深重加半边莲、虎杖、白花蛇舌草；出血严重者，加槐花、地榆、茜草、三七、大黄粉；神昏谵语者，加安宫牛黄丸。

（3）临证参考本证患者出现精神萎靡，极度乏力，应急进人参、西洋参补气防脱，而勿拘泥进补滞邪之说。

若见脉细肢冷蜷卧，应大胆用附子、人参、干姜回阳固脱；若见肢厥，神识淡漠，汗出如油，蜷卧囊缩，为肾阳衰竭，证情凶险，须急用回阳救急汤化裁以回阳救逆，固脱开窍，或加参附注射液静点。

此外，还应密切观察出血、神志及动风的动态变化。

6．寒湿困脾

证候身目俱黄色晦暗，畏寒喜暖，倦怠困重，脘痞腹胀，纳少便溏，或胁肋胀痛，小便不利或下肢浮肿，面色青暗，舌质淡或暗淡偏胖，苔白滑或白腻滑，脉沉细迟或濡细。

证候分析寒湿侵袭或脾胃损伤而寒湿内生，阻滞中焦，阳气郁遏不宣，土壅木郁，则肝胆失疏，胆汁外溢发为黄疸；寒湿为阴邪，故身目发黄而色晦暗；寒湿困脾，运化失调，故脘闷腹胀，食欲减退，大便溏薄；阳气不足或阳气受遏，不能温煦肢体则畏寒肢冷；舌淡体胖，苔白滑或白腻滑，为阳虚湿浊不化之象，脉沉细迟或濡细为寒湿内阻之征。

治法　散寒化湿，温阳健脾。

方药运用

（1）常用方茵陈术附汤加味。

药用炮附子、茵陈、桂枝、党参、生白术、干姜、炙甘草、茯苓、泽泻、川芎。

方中附子、茵陈并用为君，附子辛温热之品，茵陈辛苦寒，为除湿退黄佳品，二药合用互制其性，使温化寒湿而不过燥，利湿退黄而不伤阳；桂枝配附子温中散寒除湿，党参、白术、干姜、甘草甘温健脾益气，共为臣药，助脾阳之温运，散寒湿之困遏；茯苓、泽泻淡渗利湿，川芎辛温散寒，活血行气，共为佐使。

方中寒温并用，通补兼施，标本同治，务使寒湿散而黄退，中阳健运而邪无孳生之源。

（2）加减腹冷痛便溏者，加吴茱萸、肉豆蔻；胁下痞块，兼见瘀阻者，加莪术、红花、炒土鳖虫；脘痞腹胀者，加厚朴、木香；若损及脾肾之阳，症见肢冷腹凉，下利清谷或五更泄泻，舌淡脉细者，加肉豆蔻、补骨脂、益智仁、吴茱萸，原方桂枝改为肉桂。

（3）临证参考附子、干姜、桂枝之类温阳散寒之品为主药，必须酌情调整剂量。

寒湿重者，适当加入补骨脂、仙灵脾、益智仁等温补肾阳之品，防止向脾肾阳虚转化。

活血药物宜用偏于辛温之川芎、红花、当归尾等以利散寒除湿。

本证向愈期，常有脾虚湿滞或肝脾两虚之证，以香砂六君子汤、四物汤化裁，并佐温中健脾之品，防止寒湿再起。

7．阴虚湿阻

证候面目身色皆呈灰黄，腰酸膝软，眩晕目涩，五心烦热，纳少肢困，脘痞腹胀，尿黄。

可兼见胁肋隐痛，视物昏花，咽干耳鸣，口干口粘，大便干结或溏滞，舌质红或有裂纹，苔白腻或薄或厚，或花剥苔，脉细濡或沉滑。

证候分析湿热停滞日久不散，不但损伤脾胃，且热邪可以伤阴，致肝肾阴虚不能濡养头目清窍，症见眩晕目涩、腰酸耳鸣、五心烦热、舌红等症；湿邪粘滞，其性属阴，困阻于脾，则症见黄色晦暗、纳少肢困、脘痞腹胀、苔腻等湿邪困脾之象。

治法养阴利湿。

方药运用

（1）常用方用六味地黄丸合二冬苓车汤加减。

药用生地黄、山茱萸、天门冬、楮实子、茯苓、车前子、茵陈、丹皮、赤芍药、郁金、太子参。

方中以生地、山茱萸、天门冬滋养肝肾之阴，用为君药；茯苓、车前子、茵陈利湿退黄，楮实子养阴利湿以助黄退，共用为臣；太子参益气养阴而不过燥伤阴，丹皮、赤芍、郁金凉血、活血、利胆通络以退黄，共用为佐。

方中诸药养阴而不滋腻助湿，利湿而不过燥伤阴，且气阴双补，健脾以助利湿，凉血化瘀通络以助退黄，可谓切合病机，标本兼治之良方。

（2）加减胁肋隐痛者，加白芍、川楝子；腰酸膝软重者，加川续断、杜仲；阴虚血热出血者，加生槐花、生茜草；大便滞而不畅者，加香附、枳壳；兼湿热者，宜加虎杖、白花蛇舌草、半枝莲；夹瘀者，加丹参、泽兰、王不留行等。

（3）临证参考楮实子兼滋阴及利湿之功，最宜本证，用量宜大，一般30－50g。

生地、天门冬养阴而不助湿，可用至30g以上。

党参、白术、香橼皮、玫瑰花等健脾行气之品，可酌情加用，脾气健运则湿邪易除，水谷精气得以化生而真阴易复。

治疗本证，养阴、利湿需权衡轻重，养阴而不助湿伤阳，祛湿而勿伤阴，辛温燥湿或苦寒利湿之品为本证忌用。

本证恢复期以平补肝肾，滋养肝阴为主，本证用药宜平，缓缓图治。

8．肝脾血瘀

证候身、目黄