肠道外营养疗法的规范Word文档下载推荐.doc

肠道外营养疗法的规范Word文档下载推荐.doc

《肠道外营养疗法的规范Word文档下载推荐.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠道外营养疗法的规范Word文档下载推荐.doc（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；

〔六〕大剂量化疗、放疗或承受骨髓移植患者。

二、肠道外营养治疗禁忌证

〔一〕胃肠功能正常，能获得足量营养者；

〔二〕需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；

〔三〕临终或不可逆昏迷患者。

三、肠道外营养治疗并发症

〔一〕导管相关并发症

1、机械性并发症：

均与放置中心静脉导管有关。

常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。

发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。

2、感染性并发症：

主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。

可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。

发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。

假设血培养阳性，那么应根据药敏试验选用抗生素。

预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤枯燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、防止导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。

3、中心静脉导管拔除意外综合征：

该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床病症。

预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应防止拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要防止过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟。

〔二〕代谢性并发症

1、糖代谢紊乱：

〔1〕高血糖和高渗性昏迷：

因快速大量输入葡萄糖所致。

预防措施是在输注4h后亲密监测血糖程度。

如发生高渗性昏迷，应立即停顿葡萄糖输入，用低渗盐水%〕以950ml／h的速度输入以降低血浸透压，同时正规胰岛素以10～20U／h经静脉滴入。

在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。

〔2〕低血糖：

突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高程度，就极易发生低血糖，故PN液输入突然中止应视为禁忌。

不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停顿PN。

对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。

2、氨基酸代谢紊乱：

以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。

目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；

3、脂肪代谢紊乱：

承受PN治疗3～6周以上，假设PN液中不含脂肪，那么可能发生必需脂肪酸缺乏症。

预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；

4、电解质及微量元素缺乏：

施行PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。

微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。

但凡长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。

〔三〕肝胆系统并发症

PN时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。

可通过调整营养液用量和配方使其纠正。

〔四〕胃肠并发症

长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常构造和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。

在PN营养液中参加谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。

四、肠外营养液的配制管理规定

〔一〕营养液的配制要求：

1、操作过程中严格无菌操作。

有条件的在100级超净工作台进展，配制室温约22-25℃ 

2、营养液24小时用完，不用时放入4℃冰箱保存。

3、已翻开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。

如：

脂肪乳，氨基酸。

4、为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。

5、为最大程度的减少维生素C及其他复原性维生素的氧化反响，在配制完成以后，要排尽营养袋中残存的空气。

6、在参加脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。

7、已破乳的肠外营养液严禁使用。

〔即将脂肪乳参加到全胃肠道营养液中以后，有多种因素可能使脂肪乳的油滴互相交融，粒径增大，继而析出肉眼可见的黄色油滴，发生明显的两相别离〕 

8、氨基酸，脂肪乳单独使用时，注意输注速度。

由慢点开场，维持速度35-50滴/分。

9、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。

〔二〕正确的混合配置顺序

1、一般来说，应该在先参加磷酸根，混合顺序的末尾参加碳酸根。

钙在混合顺序的末尾参加，能减少沉淀产生的几率。

2、氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；

有机磷制剂如甘油磷酸比磷酸根的无机盐类易产生沉淀。

为防止磷酸氢钙沉淀的生成，选用钙制剂最好选用葡萄糖酸钙；

选用磷制剂，也最好选用有机磷制剂。

钙剂和磷酸盐应分别参加氨基酸和葡萄糖中稀释，确认无沉淀发生，在参加脂肪乳中。

3、在参加氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加脂肪乳液体。

而且混合液中不能参加其他药物〔如抗菌药物〕，除非已有资料报道或验证过。

4、电解质不能直接参加脂肪乳中，以最大限度保证乳剂的稳定性。

〔三〕营养液配制的详细步骤

1、将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素参加葡萄糖或氨基酸中；

2、 

再将磷酸盐参加另一瓶氨基酸中；

3、 

将脂溶性维生素参加脂肪乳剂内；

4、将葡萄糖液与氨基酸同时轻摇注入3L营养袋中，

5、 

最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内并同时轻摇混合；

6、尽量排尽3L营养袋中的气体，以备使用。

〔四〕营养液的输注

1、导管皮肤入口处伤口每天换药1次，检查部分有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。

检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；

2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；

3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；

4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血、输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用处；

5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。

五、质量监控

对承受肠外营养治疗患者进展系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。

通过质量监控可理解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步进步肠外营养治疗效果。

〔一〕常规监测指标

1、记录出入量：

准确记录每天液体的出入量；

2、观察生命体征：

注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；

3、尿糖和血糖：

尿糖每天测定2～4次。

血糖在开场使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；

4、血清电解质浓度：

包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。

在开场使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；

5、血液常规检查：

每周查1～2次。

如疑心并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；

6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：

每周查1～2次；

7、血脂浓度：

每周或每2周查1次。

〔二〕特殊监测指标

1、血清浸透压：

疑有血液高渗情况，应及时用冰点浸透测定仪测血清浸透压，无浸透压测定仪，可按以下公式估算。

血清浸透压（mmol／L）=2*[血清钠（mmol／L）+血清钾（mmol／L）]+血糖（mmol／L）+血清尿素氮（mmol／L）；

2、24h尿钠、尿钾定量：

危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定1次24h尿钠和尿钾的排出总量。

应注意留尿样是将24h尿混匀后，再留取尿样10ml送检；

3、胆囊B型超声波检查：

承受PN治疗超过2周的患者，宜每1～2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。

〔三〕营养监测指标

1、体重：

体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1～2次；

2、人体测量：

测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次；

3、氮平衡：

可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；

4、肌酐指数：

搜集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。

如小于0.8提示有营养不良。

可每2周测定1次；

5、血清氨基酸谱分析：

可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方；

6、血清微量元素和维生素浓度：

疑心患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；

7、尿3-甲基组氨酸含量：

尿中3-甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。

可动态观察患者尿中3-甲基组氨酸含量的变化。