公共场所卫生许可证申请书1.docx
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公共场所卫生许可证申请书1
公共场所卫生许可证
申请书
申请单位：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请日期：
＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
东莞市卫生局制
填写说明
一、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
三、申请许可项目按下列内容选项填写：
1．旅业（宾馆、旅店、招待所）、就餐场所（饭馆）、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座；
2．公共浴室、理发店、面部皮肤护理（美容店）；
3．影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、卡拉OK、歌舞厅、音乐厅；
4．体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；
5．展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；
6．商场（店）、书店；
7．候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。
四、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。
项目类别
□新建□复核换证□扩建□改建
□变更□更正地址□遗失补证
单位名称
单位地址
法定代表人
（或负责人）
单位电话
职工人数
人
应体检人数
人
单位性质
□国有□个人独资□有限责任公司
□集体□外商独资□股份有限公司
□合伙□中外合资□中外合作□其它
注册资金
万元
所属镇（区）
总建筑面积
平方米
使用面积
平方米
联系人
联系电话
是否星级（或预备星级）酒店：
□是□否
□一星级（或预备一星级）□二星级（或预备二星级）
□三星级（或预备三星级）□四星级（或预备四星级）
□五星级（或预备五星级）
申请许
可项目
※已批准
许可项目
※原卫生许可证号
粤莞公卫证字（）第号
※原发证日期
年月日
注：
带“※”的内容，申请复核换证、增加许可项目的才需要填写。
申报材料（请在所提供材料前的□内打“√”）
编号
材料名称
页数
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法定代表人或经营负责人和卫生管理员的资格证明
经营场所整体布局平面图
各功能间布局平面图
通风排气管道平面图
经营场地的合法使用证明
卫生管理组织及制度
市文化广电新闻出版局“回执”复印件
市文化广电新闻出版局“娱乐经营许可证”复印件
美容师资格证书复印件
美容所用化妆品的“化妆品生产企业卫生许可证”及其卫生检验报告复印件
卫生部“进口化妆品卫生许可批件”复印件
企业名称预先核准登记通知书
营业执照复印件
从业人员体检、培训登记表
卫生行政部门依法要求提供的其它资料
原卫生许可证
变更申请
变更前的法人代表身份证复印件
更正地址申请
当地居委会证明
遗失补证申请
登报原件
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需要说明的事项：
各场所名称
楼名、楼层
空调设备
注：
以上内容新建、改建、扩建的才需填写
卫生设施：
（有下列设施的请在□内打“√”）
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有防蚊、防蝇、防蟑螂、防鼠卫生措施。
废弃物存放设施密闭或带盖。
机械通风、排气设施：
□中央空调□分体空调
□柜式空调□排气扇
□新风系统□抽风系统
设有专用清洗消毒间：
配有给排水设施、清洗消毒双联池、消毒柜。
有专用布草间：
配有布草柜、日用品柜、布草车等设施。
自洗布草：
配有给排水设施、消毒池、洗衣机、干衣机。
杂物房：
配有洗涤池、盛装回收布草密封容器。
公共卫生间为水冲式，有洗手设施并装有机械排风装置。
设有防噪音设施。
设有吸烟室，内有机械通风装置。
果盘、果汁制作间：
入口设有洗手、消毒及更衣设施，采用非手动式的水龙头，食品冷藏设施。
技师房：
内设技师手部清洗消毒设施。
桑拿浴室配备浴池水净化消毒设施和通风排气装置。
设有理发、美容专用工具消毒设施。
锅炉、通风机、制冷机等房间设置消置消烟、除尘、消音、防震设施。
申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。
如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人签名：
（申请单位盖章）
年月日
受理、审核、发证
受理人
受理日期
年月日
卫生监督员意见：
量化分级评分：
卫生信誉度等级：
签名：
年月日
审核许可项目：
签名：
年月日
科室负责人意见：
签名：
年月日
所领导意见：
签名：
年月日
发证情况
经办人意见：
打印日期：
年月日
签名：
证号：
年月日
经办人签名：
领证人签名：
年月日
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