高血压药物治疗大纲.docx

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高血压药物治疗大纲

高血压的药物治疗

1.临床基础

（1）高血压病的病因与发病机制

（2）高血压的分类

（3）临床表现与并发症

（4）高血压的危险分层

2.治疗与合理用药

（1）高血压的治疗目标、原则

（2）高血压的非药物治疗

（3）抗高血压药物治疗原则

（4）常用抗高血压药的种类

（5）抗高血压药的合理应用与药学监护

　　高血压的病因

　　①遗传因素：

影响血压升高的发生率、血压高度、并发症的发生等。

　　②其它因素：

肥胖、超重、高盐饮食、遗传、运动、烟酒、生活规律等。

　　高血压的发病机制

　　①心输出量改变；

　　②肾和肾功能异常：

水、钠潴留、血容量增加；

　　③肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；

　　④细胞膜离子转运异常；

　　⑤交感神经活性增加；

　　⑥血管张力增加和管壁增厚；

　　⑦血管扩张物质和血管收缩物质的平衡紊乱；

　　⑧受体比例异常；

　　⑨高胰岛素血症。

　　高血压的分类

　　1.按血压水平分类

　　注：

①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！

　　②以正常血压（120～80）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。

血压水平分类和定义（mmHg）

分类

收缩压

舒张压

正常血压

＜120

和

＜80

正常高值

120-139

和（或）

80-89

高血压

≥140

和（或）

≥90

1级高血压（轻度）

140-159

和（或）

90-99

2级高血压（中度）

160-179

和（或）

100-109

3级高血压（重度）

≥180

和（或）

≥110

单纯收缩期高血压

≥140

和

＜90

　　2.依据病因分类

　　①原发性高血压：

无明显病因，占总高血压患者的90%以上。

　　②继发性高血压：

血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。

　　3.依据病程进展分类

　　①缓进型：

占大多数；

　　②急进型（恶性高血压）。

　　高血压的临床表现与并发症

（1）一般症状

　　①无症状，体检发现血压升高；

　　②神经官能症样症状：

头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等；

　　③高血压引起的头晕、头痛、心悸；

　　④严重并发症、靶器官损害。

（2）主要并发症

　　①心脏——心律失常、心力衰竭、冠心病（心绞痛、心肌梗死）

　　②脑——脑缺血、高血压脑病（脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血）

　　③肾脏——夜尿增多，最后发展为慢性肾衰

　　④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿

　　⑤血管——动脉粥样硬化、主动脉夹层

　　①心脏——心律失常、心力衰竭、冠心病（心绞痛、心肌梗死）

　　②脑——脑血管痉挛，脑缺血、高血压脑病（脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血）

　　③肾脏——夜尿增多，最后发展为慢性肾衰

　　④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿

　　⑤血管——动脉粥样硬化、主动脉夹层破裂

　　高血压的风险分层

　　高血压患者的风险分层主要根据以下5点：

　　①血压水平；

　　②危险因素（年龄、吸烟、肥胖、高血脂、家族史、高盐饮食、缺乏运动、精神压力过重）；

　　③靶器官损害；

　　④糖尿病；

　　⑤并存临床情况，如心、脑血管病，肾病等。

　　按危险度将高血压患者分为4组：

　　高血压危险程度分层标准（就高不就低原则!

）

组别

危险因素

高血压分级

10年内心血管事件发生率

低危

0个

1级

＜15%

中危

1-2个

1级或2级

15%-20%

高危

≥3个

1级或2级

20%-30%

很高危

·并存临床情况；

·有心、脑、肾、眼底、血管损害

3级

≥30%

　　高血压的治疗目标和原则

（1）治疗目标

　　降压目标：

　　普通高血压患者——应降至＜140／90mmHg

　　年轻人或糖尿病及肾病患者——降至＜130／80mmHg

　　老年人——收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低

　　治疗目标：

最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。

　　因此，在降压的同时，还应当：

干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），适当处理患者同时存在的各种临床情况。

　　治疗目标：

最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。

　　因此，在降压的同时，还应当：

　　干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），适当处理患者同时存在的各种临床情况。

（2）治疗原则

　　高危及很高危患者——必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；

　　中危患者——先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；

　　低危患者——观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。

　　为每例患者制定具体的全面治疗方案。

全面治疗方案包括：

　　①监测患者的血压和各种危险因素；

　　②药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；

　　③改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者）。

　　高血压非药物治疗

　　具体内容包括_

　　①控制体重；

　　②采用合理均衡的膳食，减少钠盐（＜6g/d）、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等；

　　③增强体育活动；

　　④减轻精神压力，保持平衡心理；

　　⑤戒烟、限酒；

　　⑥补充叶酸和维生素B12。

　　高血压的药物治疗

　　5类一线降压药：

　　①利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯

　　②β受体阻断剂（β-RB）——洛尔类

　　③血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——普利类

　　④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——沙坦类

　　⑤钙通道阻滞剂（CCB）——地平类

　　此外，还有：

　　中枢降压药——利血平、可乐定、甲基多巴　　

　　直接扩张血管的药——肼屈嗪（肼苯达嗪）、米诺地尔

　　α受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪

　　抗高血压药主要不良反应

　　氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸、高血糖

　　阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾

　　洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制

　　普利类——刺激性咳嗽、高血钾

　　沙坦类——高血钾

　　地平类——面部潮红，踝部水肿

　　利血平——心动过缓，消化性溃疡

　　肼屈嗪（肼苯达嗪）、哌唑嗪、特拉唑嗪——体位性低血压、下肢浮肿

　　2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌症

　　药物治疗原则

（1）采用最小有效剂量→减少不良反应

（2）平稳降压，减少波动→降低脑血管意外发生率

　　（3）针对发病机制用药→有的放矢，个体化给药

　　（4）两种或多种药物联合治疗→增效、减量、协同、方便

　　（5）长期坚持治疗→终生用药

　　（3）针对高血压的发病机制用药

　　Ⅰ、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）失衡可选药物：

　　①肾素活性增加——肾素抑制剂阿利克仑；

　　②血管紧张素转换酶活性增加——血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）

　　③醛固酮受体激动——醛固酮受体阻断剂螺内酯、阿利克仑

　　④血管紧张素Ⅱ作用亢进——血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（沙坦类）

　　Ⅱ、肾上腺素能系统失衡：

　　①过度紧张与精神刺激——镇静药、弱安定剂；

　　②节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高——利血平；

　　③髓质释放肾上腺素——利血平、α受体阻断剂（﹡唑嗪）或β受体阻断剂（﹡洛尔）。

　　Ⅲ、高血容量——利尿剂。

　　Ⅳ、胰岛素抵抗——胰岛素增敏剂。

　　（4）两种或多种药物联合治疗

　　经典联合方案：

　　Ⅰ、利尿剂+ACEI或ARB

　　意义：

作用协同；缺点中和（低钾与高钾抵消）

　　Ⅱ、CCB+ACEI或ARB

　　意义：

作用协同；不良反应减轻（CCB主要扩张小动脉、利尿，但可导致下肢体液漏出、水肿；ACEI主要扩张小静脉，增加静脉床容量，可减轻体液淤积，缓解下肢水肿）。

　　联合用药一般分为临时组合（Free）或固定组合（Fixed）。

Fixed常用的有：

　　赖诺噻嗪（赖诺普利+氢氯噻嗪）

　　氯沙坦氢氯噻嗪（氯沙坦钾+氢氯噻嗪）

　　厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）

　　缬沙坦氢氯噻嗪（缬沙坦+氢氯噻嗪）

　　美托洛尔氢氯噻嗪（美托洛尔+氢氯噻嗪）

　　利血平氨苯蝶啶（利血平+氨苯蝶啶）

　　▼抗高血压药的合理应用与药学监护

（一）抗高血压药的合理应用

　　1.明确最佳的首选药治疗——定药？

　　2.注意剂量个体化——定剂量？

　　3.给药方案要科学——定方案？

　　4.依据血压类型选择给药时间——定给药时间？

　　5.关注特殊人群的降压治疗——特殊人群怎么办？

　　6.注意高血压合并症的治疗——有合并症怎么办？

　　1.明确最佳的首选药治疗——用什么药？

　　选择首选药需要考虑：

　　①患者有否心血管危险因素；

　　②有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；

　　③患者有否受抗高血压药影响的其他疾病；

　　④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；

　　⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；

　　⑥所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力；

　　⑦患者用药经验和意愿。

　　2.注意剂量个体化——定剂量？

　　开始给小剂量药物，1个月后，如疗效不够，而不良反应少或可耐受，可增加剂量；

　　血压长期稳定达1年以上，可以考虑减少剂量，减少药物可能的副作用，但以不影响疗效为前提。

　　·开始小剂量

　　·观察1个月，不够可增量

　　·血压稳定一年可减量

　　·不能停药

　　3.给药方案要科学——定方案？

　　用药要依从生物钟规律：

　　①一日1次的长效降压药，应早7点服用；

　　②一日1次的长效降压药的名称——氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔；“依索缬氨拉”

　　③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；

　　④具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用

　　4.依据血压类型选择给药时间——定给药时间？

　　①血压类型分为杓形、深杓形、非杓形、反杓形

　　②一峰一谷的杓型或深杓形——清晨给药（较多见）

　　③双峰一谷（上午8～10时、下午14～16时各出现1次高峰）——清晨、下午各一次给药

　　④非杓形、反杓形——睡前给药（培哚普利晚间用药比清晨用药效果好）

　　5.关注特殊人群的降压治疗——特殊人群怎么办？

（1）老年人

　　①要逐步降低血压。

　　②SBP≦150mmHg，DBP≧70mmHg。

　　③年龄≥80岁，降压效果待评估。

　　④合并前列腺肥大者，优先使用α受体阻断剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）。

（2）妊娠高血压者

　　①当血压＞170／110mmHg时，须积极降压。

　　②不宜使用：

ACEI、ARB和利尿剂

　　③适宜使用：

　　紧急降压——口服硝苯地平；静注拉贝洛尔、肼苯达嗪；

　　缓慢降压（全部口服）——肼苯达嗪、阿替洛尔、甲基多巴、依拉地平。

　　④用药禁忌：

　　a）钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。

　　b）β-B不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。

　　（3）儿童（不宜用或慎用）

　　（4）司机、高空作业和精密仪器操作者

　　①不宜应用：

尼索地平；

　　②ARB（沙坦类）服用后可引起头昏、步履蹒跚，应注意服药与工作间隔时间：

　　6.注意高血压合并症的治疗——有合并症怎么办？

　　牢固掌握不同合并症时的首选用药！

（1）高血压合并脑血管病——首选ARB和CCB

　　ARB可降低脑卒中的发生率；

　　CCB作用强而平稳，尼莫地平还可促进脑血流，脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。

　　高血压合并脑血管病首选沙坦类（缬沙坦、坎地沙坦酯）和CCB（尼莫地平）

（2）冠心病——首选ACEI和β-RB

　　①劳力型心绞痛首选β-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；

　　②不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）；

　　③急性冠脉综合征时选用β-B和ACEI；

　　④心肌梗死后患者用ACEI、β-B和醛固酮拮抗剂（螺内酯）

　　※对所有无禁忌证（收缩压在150mmHg下）的心血管病高危者（心、脑已经有问题！

）应作“心血管事件”的一级预防。

　　——小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件，可使急性心肌梗死的发生率降低36%。

　　（3）高血压合并心力衰竭——首选ACEI和β-B

　　ACEI既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。

　　（4）高血压合并左心室肥厚——首选ARB或CCB

　　ARB可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏；

　　CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。

　　（5）高血压合并糖尿病——首选ACEI或ARB

　　ACEI或ARB意义：

可改善胰岛素抵抗。

　　目标血压值：

严格控制血压＜130／80mmHg

　　（6）慢性肾病——首选ACEI／ARB

　　ACEI或ARB意义：

可保护肾脏。

常与CCB、小剂量利尿剂、β-B联合应用。

　　目标血压值：

严格控制血压＜130／80mmHg

　　（7）高血压合并高脂血症——首选β-RB，次选α-RB

　　β-B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率；α-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。

　　（8）高血压危象（急症、亚急症）——首选二“硝”　　

　　血压太高了（BP＞180／120mmHg），以至于出现要命的紧急情况（高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤）——需立即降压！

　　静脉注射药物：

硝酸甘油、硝普纳、乌拉地尔、尼卡地平。

　　口服短效抗高血压药可能有益：

如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。

　　（9）对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者——应选用CCB。

（二）抗高血压药的药学监护

　　1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳

　　①血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道，引起干咳

　　②干咳时，可气雾吸入色甘酸钠

　　③严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗

　　2.注意监护肾毒性

　　①ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。

　　②用药初始2个月血肌酐升幅大于30%～50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。

　　③双侧肾狭窄者禁用。

　　3.规避服用可使血压升高的药物

　　①非甾体抗炎药

　　②人促红素

　　③减轻鼻充血剂（麻黄碱、羟甲唑啉）　　

　　④抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂（索拉替尼）

　　⑤抗菌药物（红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮）

　　4.监护药品对性功能的影响

　　常用的抗高血压药如硝苯地平、普萘洛尔、氢氯噻嗪、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、利血平、依那普利、可使患者性欲减退并发生阳萎；

　　——多多少少都有影响！

　　5.监护抗血压药引起的体位性低血压

　　体位性低血压——应用部分抗高血压药后，由于血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。

　　处理——为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同时在服药后注意休息。

　　可引起体位性低血压的抗高血压药有：

　　①神经节阻断剂——美加明、六甲溴铵。

　　②α、β受体阻断剂

　　α受体阻断剂——哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明（注射）可出现首剂现象，尤其在服后0.5～2h最易发生，表现为严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。

　　β受体阻断剂——阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起体位性低血压。

　　③单胺氧化酶抑制剂——帕吉林。

　　④交感神经递质耗竭剂——利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭，引起体位性低血压。

　　⑤血管扩张剂——甲基多巴、硝普钠。

　　⑥血管紧张素转换酶抑制剂——福辛普利、赖诺普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、眯达普利偶见体位性低血压、步履蹒跚、眩晕等。

　　⑦利尿剂——由于利尿、血容量减少，直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用，诱发体位性低血压。

6.警惕降压灌注不良综合征

　　即：

过度降压引起的灌注不足。

血压下降幅度达到原血压25%以上，即易出现降压灌注不良综合征。

　　7.适量补充叶酸和维生素B12

　　对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者（H型高血压），适量补充叶酸和维生素B12可使脑卒中风险显著下降25%。

　　8.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险

　　降压同时联合应用他汀类调脂药，可降低心血管事件发生率。