高血压药物治疗大纲.docx
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高血压药物治疗大纲
高血压的药物治疗
1.临床基础
(1)高血压病的病因与发病机制
(2)高血压的分类
(3)临床表现与并发症
(4)高血压的危险分层
2.治疗与合理用药
(1)高血压的治疗目标、原则
(2)高血压的非药物治疗
(3)抗高血压药物治疗原则
(4)常用抗高血压药的种类
(5)抗高血压药的合理应用与药学监护
高血压的病因
①遗传因素:
影响血压升高的发生率、血压高度、并发症的发生等。
②其它因素:
肥胖、超重、高盐饮食、遗传、运动、烟酒、生活规律等。
高血压的发病机制
①心输出量改变;
②肾和肾功能异常:
水、钠潴留、血容量增加;
③肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS);
④细胞膜离子转运异常;
⑤交感神经活性增加;
⑥血管张力增加和管壁增厚;
⑦血管扩张物质和血管收缩物质的平衡紊乱;
⑧受体比例异常;
⑨高胰岛素血症。
高血压的分类
1.按血压水平分类
注:
①若患者收缩压和舒张压分属不同级别时,就高不就低!
②以正常血压(120~80)为基础,高压加20,低压加10为一档,临界值归于高一级。
血压水平分类和定义(mmHg)
分类
收缩压
舒张压
正常血压
<120
和
<80
正常高值
120-139
和(或)
80-89
高血压
≥140
和(或)
≥90
1级高血压(轻度)
140-159
和(或)
90-99
2级高血压(中度)
160-179
和(或)
100-109
3级高血压(重度)
≥180
和(或)
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
2.依据病因分类
①原发性高血压:
无明显病因,占总高血压患者的90%以上。
②继发性高血压:
血压升高是某些疾病的临床表现,有明确而独立的病因。
3.依据病程进展分类
①缓进型:
占大多数;
②急进型(恶性高血压)。
高血压的临床表现与并发症
(1)一般症状
①无症状,体检发现血压升高;
②神经官能症样症状:
头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等;
③高血压引起的头晕、头痛、心悸;
④严重并发症、靶器官损害。
(2)主要并发症
①心脏——心律失常、心力衰竭、冠心病(心绞痛、心肌梗死)
②脑——脑缺血、高血压脑病(脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血)
③肾脏——夜尿增多,最后发展为慢性肾衰
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——动脉粥样硬化、主动脉夹层
①心脏——心律失常、心力衰竭、冠心病(心绞痛、心肌梗死)
②脑——脑血管痉挛,脑缺血、高血压脑病(脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血)
③肾脏——夜尿增多,最后发展为慢性肾衰
④视网膜——眼底出血、渗出、视乳头水肿
⑤血管——动脉粥样硬化、主动脉夹层破裂
高血压的风险分层
高血压患者的风险分层主要根据以下5点:
①血压水平;
②危险因素(年龄、吸烟、肥胖、高血脂、家族史、高盐饮食、缺乏运动、精神压力过重);
③靶器官损害;
④糖尿病;
⑤并存临床情况,如心、脑血管病,肾病等。
按危险度将高血压患者分为4组:
高血压危险程度分层标准(就高不就低原则!
)
组别
危险因素
高血压分级
10年内心血管事件发生率
低危
0个
1级
<15%
中危
1-2个
1级或2级
15%-20%
高危
≥3个
1级或2级
20%-30%
很高危
·并存临床情况;
·有心、脑、肾、眼底、血管损害
3级
≥30%
高血压的治疗目标和原则
(1)治疗目标
降压目标:
普通高血压患者——应降至<140/90mmHg
年轻人或糖尿病及肾病患者——降至<130/80mmHg
老年人——收缩压降至<150mmHg,如能耐受,还可进一步降低
治疗目标:
最大限度地控制动脉粥样硬化,减少高血压对靶器官损害,降低心血管发病和死亡的总体危险。
因此,在降压的同时,还应当:
干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病),适当处理患者同时存在的各种临床情况。
治疗目标:
最大限度地控制动脉粥样硬化,减少高血压对靶器官损害,降低心血管发病和死亡的总体危险。
因此,在降压的同时,还应当:
干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病),适当处理患者同时存在的各种临床情况。
(2)治疗原则
高危及很高危患者——必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗;
中危患者——先观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解情况,然后决定是否开始药物治疗;
低危患者——观察患者相当一段时间,然后决定是否开始药物治疗。
为每例患者制定具体的全面治疗方案。
全面治疗方案包括:
①监测患者的血压和各种危险因素;
②药物治疗,降低血压,控制其他危险因素和临床情况;
③改善生活行为(适用于所有高血压患者,包括使用降压药物治疗的患者)。
高血压非药物治疗
具体内容包括_
①控制体重;
②采用合理均衡的膳食,减少钠盐(<6g/d)、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等;
③增强体育活动;
④减轻精神压力,保持平衡心理;
⑤戒烟、限酒;
⑥补充叶酸和维生素B12。
高血压的药物治疗
5类一线降压药:
①利尿药——氢氯噻嗪、螺内酯
②β受体阻断剂(β-RB)——洛尔类
③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)——普利类
④血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)——沙坦类
⑤钙通道阻滞剂(CCB)——地平类
此外,还有:
中枢降压药——利血平、可乐定、甲基多巴
直接扩张血管的药——肼屈嗪(肼苯达嗪)、米诺地尔
α受体阻断剂——哌唑嗪、特拉唑嗪
抗高血压药主要不良反应
氢氯噻嗪、呋塞米——低钾、高尿酸、高血糖
阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯——高血钾
洛尔类——支气管痉挛、心功能抑制
普利类——刺激性咳嗽、高血钾
沙坦类——高血钾
地平类——面部潮红,踝部水肿
利血平——心动过缓,消化性溃疡
肼屈嗪(肼苯达嗪)、哌唑嗪、特拉唑嗪——体位性低血压、下肢浮肿
2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌症
药物治疗原则
(1)采用最小有效剂量→减少不良反应
(2)平稳降压,减少波动→降低脑血管意外发生率
(3)针对发病机制用药→有的放矢,个体化给药
(4)两种或多种药物联合治疗→增效、减量、协同、方便
(5)长期坚持治疗→终生用药
(3)针对高血压的发病机制用药
Ⅰ、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS系统)失衡可选药物:
①肾素活性增加——肾素抑制剂阿利克仑;
②血管紧张素转换酶活性增加——血管紧张素转换酶抑制剂(普利类)
③醛固酮受体激动——醛固酮受体阻断剂螺内酯、阿利克仑
④血管紧张素Ⅱ作用亢进——血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(沙坦类)
Ⅱ、肾上腺素能系统失衡:
①过度紧张与精神刺激——镇静药、弱安定剂;
②节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高——利血平;
③髓质释放肾上腺素——利血平、α受体阻断剂(﹡唑嗪)或β受体阻断剂(﹡洛尔)。
Ⅲ、高血容量——利尿剂。
Ⅳ、胰岛素抵抗——胰岛素增敏剂。
(4)两种或多种药物联合治疗
经典联合方案:
Ⅰ、利尿剂+ACEI或ARB
意义:
作用协同;缺点中和(低钾与高钾抵消)
Ⅱ、CCB+ACEI或ARB
意义:
作用协同;不良反应减轻(CCB主要扩张小动脉、利尿,但可导致下肢体液漏出、水肿;ACEI主要扩张小静脉,增加静脉床容量,可减轻体液淤积,缓解下肢水肿)。
联合用药一般分为临时组合(Free)或固定组合(Fixed)。
Fixed常用的有:
赖诺噻嗪(赖诺普利+氢氯噻嗪)
氯沙坦氢氯噻嗪(氯沙坦钾+氢氯噻嗪)
厄贝沙坦氢氯噻嗪(厄贝沙坦+氢氯噻嗪)
缬沙坦氢氯噻嗪(缬沙坦+氢氯噻嗪)
美托洛尔氢氯噻嗪(美托洛尔+氢氯噻嗪)
利血平氨苯蝶啶(利血平+氨苯蝶啶)
▼抗高血压药的合理应用与药学监护
(一)抗高血压药的合理应用
1.明确最佳的首选药治疗——定药?
2.注意剂量个体化——定剂量?
3.给药方案要科学——定方案?
4.依据血压类型选择给药时间——定给药时间?
5.关注特殊人群的降压治疗——特殊人群怎么办?
6.注意高血压合并症的治疗——有合并症怎么办?
1.明确最佳的首选药治疗——用什么药?
选择首选药需要考虑:
①患者有否心血管危险因素;
②有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病;
③患者有否受抗高血压药影响的其他疾病;
④与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用;
⑤选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度;
⑥所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力;
⑦患者用药经验和意愿。
2.注意剂量个体化——定剂量?
开始给小剂量药物,1个月后,如疗效不够,而不良反应少或可耐受,可增加剂量;
血压长期稳定达1年以上,可以考虑减少剂量,减少药物可能的副作用,但以不影响疗效为前提。
·开始小剂量
·观察1个月,不够可增量
·血压稳定一年可减量
·不能停药
3.给药方案要科学——定方案?
用药要依从生物钟规律:
①一日1次的长效降压药,应早7点服用;
②一日1次的长效降压药的名称——氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔;“依索缬氨拉”
③一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用;
④具有血压昼夜节律者,降压药不宜于睡前或夜间服用
4.依据血压类型选择给药时间——定给药时间?
①血压类型分为杓形、深杓形、非杓形、反杓形
②一峰一谷的杓型或深杓形——清晨给药(较多见)
③双峰一谷(上午8~10时、下午14~16时各出现1次高峰)——清晨、下午各一次给药
④非杓形、反杓形——睡前给药(培哚普利晚间用药比清晨用药效果好)
5.关注特殊人群的降压治疗——特殊人群怎么办?
(1)老年人
①要逐步降低血压。
②SBP≦150mmHg,DBP≧70mmHg。
③年龄≥80岁,降压效果待评估。
④合并前列腺肥大者,优先使用α受体阻断剂(哌唑嗪、特拉唑嗪)。
(2)妊娠高血压者
①当血压>170/110mmHg时,须积极降压。
②不宜使用:
ACEI、ARB和利尿剂
③适宜使用:
紧急降压——口服硝苯地平;静注拉贝洛尔、肼苯达嗪;
缓慢降压(全部口服)——肼苯达嗪、阿替洛尔、甲基多巴、依拉地平。
④用药禁忌:
a)钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用,可导致低血压,两者不能合用。
b)β-B不能长期使用,否则引起胎儿生长迟缓。
(3)儿童(不宜用或慎用)
(4)司机、高空作业和精密仪器操作者
①不宜应用:
尼索地平;
②ARB(沙坦类)服用后可引起头昏、步履蹒跚,应注意服药与工作间隔时间:
6.注意高血压合并症的治疗——有合并症怎么办?
牢固掌握不同合并症时的首选用药!
(1)高血压合并脑血管病——首选ARB和CCB
ARB可降低脑卒中的发生率;
CCB作用强而平稳,尼莫地平还可促进脑血流,脑缺血性损害和促进神经症状恢复,减少或防止细胞的死亡,长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。
高血压合并脑血管病首选沙坦类(缬沙坦、坎地沙坦酯)和CCB(尼莫地平)
(2)冠心病——首选ACEI和β-RB
①劳力型心绞痛首选β-B(美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛);
②不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI(硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平);
③急性冠脉综合征时选用β-B和ACEI;
④心肌梗死后患者用ACEI、β-B和醛固酮拮抗剂(螺内酯)
※对所有无禁忌证(收缩压在150mmHg下)的心血管病高危者(心、脑已经有问题!
)应作“心血管事件”的一级预防。
——小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件,可使急性心肌梗死的发生率降低36%。
(3)高血压合并心力衰竭——首选ACEI和β-B
ACEI既缓解心衰症状,改善血流动力学变化及左室功能,有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重,缩小心肌厚度,降低死亡和再住院率,同时又提高患者的运动耐力和生活质量。
(4)高血压合并左心室肥厚——首选ARB或CCB
ARB可延缓颈动脉粥样硬化,逆转左心肥厚,并保护肾脏;
CCB可降低血管内膜脂质沉积,逆转心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚,延缓左室心肌肥大,降低心衰的发病和病死率。
(5)高血压合并糖尿病——首选ACEI或ARB
ACEI或ARB意义:
可改善胰岛素抵抗。
目标血压值:
严格控制血压<130/80mmHg
(6)慢性肾病——首选ACEI/ARB
ACEI或ARB意义:
可保护肾脏。
常与CCB、小剂量利尿剂、β-B联合应用。
目标血压值:
严格控制血压<130/80mmHg
(7)高血压合并高脂血症——首选β-RB,次选α-RB
β-B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率;α-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白,增加高密度脂蛋白。
(8)高血压危象(急症、亚急症)——首选二“硝”
血压太高了(BP>180/120mmHg),以至于出现要命的紧急情况(高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤)——需立即降压!
静脉注射药物:
硝酸甘油、硝普纳、乌拉地尔、尼卡地平。
口服短效抗高血压药可能有益:
如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定,也可舌下含服硝苯地平。
(9)对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者——应选用CCB。
(二)抗高血压药的药学监护
1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳
①血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道,引起干咳
②干咳时,可气雾吸入色甘酸钠
③严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗
2.注意监护肾毒性
①ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰,需监测肾功能。
②用药初始2个月血肌酐升幅大于30%~50%,提示肾缺血,应停用ACEI或减量。
③双侧肾狭窄者禁用。
3.规避服用可使血压升高的药物
①非甾体抗炎药
②人促红素
③减轻鼻充血剂(麻黄碱、羟甲唑啉)
④抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂(索拉替尼)
⑤抗菌药物(红霉素、利福平、异烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮)
4.监护药品对性功能的影响
常用的抗高血压药如硝苯地平、普萘洛尔、氢氯噻嗪、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、利血平、依那普利、可使患者性欲减退并发生阳萎;
——多多少少都有影响!
5.监护抗血压药引起的体位性低血压
体位性低血压——应用部分抗高血压药后,由于血管无法立即收缩,直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管,使血液不易到达大脑,引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。
处理——为避免发生体位性低血压,告戒患者在起床时宜缓慢,避免突然站立、站立后行走不宜过久,同时在服药后注意休息。
可引起体位性低血压的抗高血压药有:
①神经节阻断剂——美加明、六甲溴铵。
②α、β受体阻断剂
α受体阻断剂——哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明(注射)可出现首剂现象,尤其在服后0.5~2h最易发生,表现为严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。
β受体阻断剂——阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起体位性低血压。
③单胺氧化酶抑制剂——帕吉林。
④交感神经递质耗竭剂——利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭,引起体位性低血压。
⑤血管扩张剂——甲基多巴、硝普钠。
⑥血管紧张素转换酶抑制剂——福辛普利、赖诺普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、眯达普利偶见体位性低血压、步履蹒跚、眩晕等。
⑦利尿剂——由于利尿、血容量减少,直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用,诱发体位性低血压。
6.警惕降压灌注不良综合征
即:
过度降压引起的灌注不足。
血压下降幅度达到原血压25%以上,即易出现降压灌注不良综合征。
7.适量补充叶酸和维生素B12
对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者(H型高血压),适量补充叶酸和维生素B12可使脑卒中风险显著下降25%。
8.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险
降压同时联合应用他汀类调脂药,可降低心血管事件发生率。