高血压药物治疗大纲.docx

1、高血压药物治疗大纲高血压的药物治疗1.临床基础（1）高血压病的病因与发病机制（2）高血压的分类（3）临床表现与并发症（4）高血压的危险分层2.治疗与合理用药（1）高血压的治疗目标、原则（2）高血压的非药物治疗（3）抗高血压药物治疗原则（4）常用抗高血压药的种类（5）抗高血压药的合理应用与药学监护高血压的病因遗传因素：影响血压升高的发生率、血压高度、并发症的发生等。其它因素：肥胖、超重、高盐饮食、遗传、运动、烟酒、生活规律等。高血压的发病机制心输出量改变；肾和肾功能异常：水、钠潴留、血容量增加；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）；细胞膜离子转运异常；交感神经活性增加；血管张力增加和管壁增厚

2、；血管扩张物质和血管收缩物质的平衡紊乱；受体比例异常；高胰岛素血症。高血压的分类1.按血压水平分类注：若患者收缩压和舒张压分属不同级别时，就高不就低！以正常血压（12080）为基础，高压加20，低压加10为一档，临界值归于高一级。血压水平分类和定义（mmHg）分 类收缩压舒张压正常血压120 和80 正常高值120-139和（或）80-89高血压140 和（或）90 1级高血压（轻度）140-159 和（或）90-99 2级高血压（中度）160-179 和（或）100-109 3级高血压（重度）180 和（或）110 单纯收缩期高血压140和902.依据病因分类原发性高血压：无明显病因，占总高

3、血压患者的90%以上。继发性高血压：血压升高是某些疾病的临床表现，有明确而独立的病因。3.依据病程进展分类缓进型：占大多数；急进型（恶性高血压）。高血压的临床表现与并发症（1）一般症状无症状，体检发现血压升高；神经官能症样症状：头晕、失眠、耳鸣、乏力、多梦、激动等；高血压引起的头晕、头痛、心悸；严重并发症、靶器官损害。（2）主要并发症心脏心律失常、心力衰竭、冠心病（心绞痛、心肌梗死）脑脑缺血、高血压脑病（脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血）肾脏夜尿增多，最后发展为慢性肾衰视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管动脉粥样硬化、主动脉夹层心脏心律失常、心力衰竭、冠心病（心绞痛、心肌梗死）脑脑血管痉挛，脑

4、缺血、高血压脑病（脑水肿、颅内高压、脑梗死、脑出血）肾脏夜尿增多，最后发展为慢性肾衰视网膜眼底出血、渗出、视乳头水肿血管动脉粥样硬化、主动脉夹层破裂高血压的风险分层高血压患者的风险分层主要根据以下5点 ：血压水平；危险因素（年龄、吸烟、肥胖、高血脂、家族史、高盐饮食、缺乏运动、精神压力过重）；靶器官损害；糖尿病；并存临床情况，如心、脑血管病，肾病等。按危险度将高血压患者分为4组：高血压危险程度分层标准（就高不就低原则!）组别危险因素高血压分级10年内心血管事件发生率低危0个1级15% 中危1-2个1级或2级15%-20%高危3个1级或2级20%-30%很高危并存临床情况；有心、脑、肾、眼底、血

5、管损害3级30%高血压的治疗目标和原则（1）治疗目标降压目标：普通高血压患者应降至14090mmHg年轻人或糖尿病及肾病患者降至13080mmHg老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。因此，在降压的同时，还应当：干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），适当处理患者同时存在的各种临床情况。治疗目标：最大限度地控制动脉粥样硬化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死亡的总体危险。因此，在降压的同时，还应当：干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高

6、胆固醇血症或糖尿病），适当处理患者同时存在的各种临床情况。（2）治疗原则高危及很高危患者必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危患者先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗；低危患者观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。为每例患者制定具体的全面治疗方案。全面治疗方案包括：监测患者的血压和各种危险因素；药物治疗，降低血压，控制其他危险因素和临床情况；改善生活行为（适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者）。高血压非药物治疗具体内容包括_控制体重；采用合理均衡的膳食，减少钠盐（6g/d）、减少膳食中脂肪、注意补充钾和钙等

7、；增强体育活动；减轻精神压力，保持平衡心理；戒烟、限酒；补充叶酸和维生素B12。 高血压的药物治疗5类一线降压药：利尿药氢氯噻嗪、螺内酯受体阻断剂（-RB）洛尔类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）普利类血管紧张素受体阻断剂（ARB）沙坦类钙通道阻滞剂（CCB）地平类此外，还有：中枢降压药利血平、可乐定、甲基多巴直接扩张血管的药肼屈嗪（肼苯达嗪）、米诺地尔受体阻断剂哌唑嗪、特拉唑嗪抗高血压药主要不良反应氢氯噻嗪、呋塞米低钾、高尿酸、高血糖阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯高血钾洛尔类支气管痉挛、心功能抑制普利类刺激性咳嗽、高血钾沙坦类高血钾地平类面部潮红，踝部水肿利血平心动过缓，消化性溃疡肼屈嗪（肼苯达

8、嗪）、哌唑嗪、特拉唑嗪体位性低血压、下肢浮肿2.血管紧张素转化酶抑制剂的禁忌症药物治疗原则（1）采用最小有效剂量 减少不良反应（2）平稳降压，减少波动 降低脑血管意外发生率（3）针对发病机制用药 有的放矢，个体化给药（4）两种或多种药物联合治疗 增效、减量、协同、方便（5）长期坚持治疗 终生用药（3）针对高血压的发病机制用药、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）失衡可选药物：肾素活性增加肾素抑制剂阿利克仑；血管紧张素转换酶活性增加血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）醛固酮受体激动醛固酮受体阻断剂螺内酯、阿利克仑血管紧张素作用亢进血管紧张素受体阻断剂（沙坦类）、肾上腺素能系统失衡：过度紧张与

9、精神刺激镇静药、弱安定剂；节后交感神经释放去甲肾上腺素而引起外周血管阻力增高利血平；髓质释放肾上腺素利血平、受体阻断剂（唑嗪）或受体阻断剂（洛尔）。、高血容量利尿剂。、胰岛素抵抗胰岛素增敏剂。（4）两种或多种药物联合治疗经典联合方案：、利尿剂+ACEI或ARB意义：作用协同；缺点中和（低钾与高钾抵消）、CCB+ACEI或ARB意义：作用协同；不良反应减轻（CCB主要扩张小动脉、利尿，但可导致下肢体液漏出、水肿；ACEI主要扩张小静脉，增加静脉床容量，可减轻体液淤积，缓解下肢水肿）。联合用药一般分为临时组合（Free）或固定组合（Fixed）。Fixed常用的有：赖诺噻嗪（赖诺普利+氢氯噻嗪）氯

10、沙坦氢氯噻嗪（氯沙坦钾+氢氯噻嗪）厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦+氢氯噻嗪）缬沙坦氢氯噻嗪（缬沙坦+氢氯噻嗪）美托洛尔氢氯噻嗪（美托洛尔+氢氯噻嗪）利血平氨苯蝶啶（利血平+氨苯蝶啶）抗高血压药的合理应用与药学监护（一）抗高血压药的合理应用1.明确最佳的首选药治疗 定药？2.注意剂量个体化 定剂量？3.给药方案要科学定方案？4.依据血压类型选择给药时间定给药时间？5.关注特殊人群的降压治疗特殊人群怎么办？ 6.注意高血压合并症的治疗有合并症怎么办？1.明确最佳的首选药治疗用什么药？ 选择首选药需要考虑：患者有否心血管危险因素；有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；患者有否受抗高血压药影响的其他疾

11、病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药品种供应与价格状况及患者支付能力；患者用药经验和意愿。2.注意剂量个体化定剂量？开始给小剂量药物，1个月后，如疗效不够，而不良反应少或可耐受，可增加剂量；血压长期稳定达1年以上，可以考虑减少剂量，减少药物可能的副作用，但以不影响疗效为前提。开始小剂量观察1个月，不够可增量血压稳定一年可减量不能停药3.给药方案要科学定方案？用药要依从生物钟规律：一日1次的长效降压药，应早7点服用；一日1次的长效降压药的名称氨氯地平、拉西地平、复方降压平、依那普利、缬沙坦、索他洛尔； “依索缬氨拉

12、” 一日2次的降压药要在早7点和下午14-16点服用；具有血压昼夜节律者，降压药不宜于睡前或夜间服用4.依据血压类型选择给药时间定给药时间？ 血压类型分为杓形、深杓形、非杓形、反杓形一峰一谷的杓型或深杓形清晨给药（较多见）双峰一谷（上午810时、下午1416时各出现1次高峰）清晨、下午各一次给药非杓形、反杓形睡前给药（培哚普利晚间用药比清晨用药效果好）5.关注特殊人群的降压治疗特殊人群怎么办？（1）老年人要逐步降低血压。SBP150mmHg，DBP70mmHg。年龄80岁，降压效果待评估。合并前列腺肥大者，优先使用受体阻断剂（哌唑嗪、特拉唑嗪）。（2）妊娠高血压者当血压170110mmHg时，

13、须积极降压。不宜使用：ACEI、ARB和利尿剂适宜使用：紧急降压口服硝苯地平；静注拉贝洛尔、肼苯达嗪；缓慢降压（全部口服）肼苯达嗪、阿替洛尔、甲基多巴、依拉地平。用药禁忌：a）钙通道阻滞剂与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两者不能合用。b）-B不能长期使用，否则引起胎儿生长迟缓。（3）儿童（不宜用或慎用）（4）司机、高空作业和精密仪器操作者不宜应用：尼索地平；ARB（沙坦类）服用后可引起头昏、步履蹒跚，应注意服药与工作间隔时间：6.注意高血压合并症的治疗有合并症怎么办？ 牢固掌握不同合并症时的首选用药！ （1）高血压合并脑血管病首选ARB和CCB ARB可降低脑卒中的发生率；CCB作用强而平

14、稳，尼莫地平还可促进脑血流，脑缺血性损害和促进神经症状恢复，减少或防止细胞的死亡，长期服用具有抗动脉粥样硬化作用。高血压合并脑血管病首选沙坦类（缬沙坦、坎地沙坦酯 ）和CCB（尼莫地平）（2）冠心病首选ACEI和-RB劳力型心绞痛首选-B（美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）；不稳定型心绞痛者可选服长效CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯地平）；急性冠脉综合征时选用-B和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、-B和醛固酮拮抗剂（螺内酯）对所有无禁忌证（收缩压在150mmHg下）的心血管病高危者（心、脑已经有问题！）应作“心血管事件”的一级预防。小剂量服用阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件，

15、可使急性心肌梗死的发生率降低36%。 （3）高血压合并心力衰竭首选ACEI和-B ACEI既缓解心衰症状，改善血流动力学变化及左室功能，有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重，缩小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同时又提高患者的运动耐力和生活质量。 （4）高血压合并左心室肥厚首选ARB或CCBARB可延缓颈动脉粥样硬化，逆转左心肥厚，并保护肾脏；CCB可降低血管内膜脂质沉积，逆转心肌和动脉血管壁平滑肌增生和肥厚，延缓左室心肌肥大，降低心衰的发病和病死率。（5）高血压合并糖尿病首选ACEI或ARB ACEI或ARB意义：可改善胰岛素抵抗。目标血压值：严格控制血压13080mmHg（6）慢性肾病首选ACE

16、IARBACEI或ARB意义：可保护肾脏。常与CCB、小剂量利尿剂、-B联合应用。目标血压值：严格控制血压13080mmHg（7）高血压合并高脂血症首选-RB，次选-RB-B中的美托洛尔可降低高血压合并高脂血症的猝死率；-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血压、血浆总胆固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。（8）高血压危象（急症、亚急症）首选二“硝”血压太高了（BP180120mmHg），以至于出现要命的紧急情况（高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤）需立即降压！静脉注射药物：硝酸甘油、硝普纳、乌拉地尔、尼卡地平。口服短效抗高血压药可能有益：如卡

17、托普利、拉贝洛尔、可乐定，也可舌下含服硝苯地平。（9）对老年人收缩和舒张压均较高者或脉压差大者应选用CCB。（二）抗高血压药的药学监护1.监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳血管紧张素转换酶抑制剂可刺激气道，引起干咳干咳时，可气雾吸入色甘酸钠严重者以ARB的氯沙坦、缬沙坦替代治疗2.注意监护肾毒性ACEI和ARB降压过快过猛可能引起急性肾衰，需监测肾功能。用药初始2个月血肌酐升幅大于30%50%，提示肾缺血，应停用ACEI或减量。双侧肾狭窄者禁用。3.规避服用可使血压升高的药物非甾体抗炎药人促红素减轻鼻充血剂（麻黄碱、羟甲唑啉）抗肿瘤药酪氨酸激酶抑制剂（索拉替尼）抗菌药物（红霉素、利福平、异

18、烟肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮）4.监护药品对性功能的影响常用的抗高血压药如硝苯地平、普萘洛尔、氢氯噻嗪、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲基多巴、利血平、依那普利、可使患者性欲减退并发生阳萎；多多少少都有影响！5.监护抗血压药引起的体位性低血压体位性低血压应用部分抗高血压药后，由于血管无法立即收缩，直立时血液伴随重力作用而淤积在腹腔内脏及下肢血管，使血液不易到达大脑，引起暂时性脑部缺血而易跌到、眩晕。处理为避免发生体位性低血压，告戒患者在起床时宜缓慢，避免突然站立、站立后行走不宜过久，同时在服药后注意休息。可引起体位性低血压的抗高血压药有：神经节阻断剂美加明、六甲溴铵。、受体阻断剂受体阻断剂 哌

19、唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪、妥拉唑林、乌拉地尔、萘哌地尔、酚妥拉明（注射）可出现首剂现象，尤其在服后0.52h最易发生，表现为严重体位性低血压、眩晕、晕厥等。受体阻断剂阿替洛尔、拉贝洛尔、卡维地洛也可引起体位性低血压。单胺氧化酶抑制剂帕吉林。交感神经递质耗竭剂利血平可使神经末梢囊泡内神经递质逐渐减少或耗竭，引起体位性低血压。血管扩张剂甲基多巴、硝普钠。血管紧张素转换酶抑制剂福辛普利、赖诺普利、雷米普利、阿拉普利、西拉普利、眯达普利偶见体位性低血压、步履蹒跚、眩晕等。利尿剂由于利尿、血容量减少，直接松弛血管平滑肌而减弱血管收缩作用，诱发体位性低血压。6.警惕降压灌注不良综合征即：过度降压引起的灌注不足。血压下降幅度达到原血压25%以上，即易出现降压灌注不良综合征。7.适量补充叶酸和维生素B12对于伴同型半胱氨酸血升高的高血压者（H型高血压），适量补充叶酸和维生素B12可使脑卒中风险显著下降25%。8.尽早降低缺血性心脏病和脑卒中的风险降压同时联合应用他汀类调脂药，可降低心血管事件发生率。