医师变更执业注册申请审核表及示范文本.docx
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医师变更执业注册申请审核表及示范文本
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格 级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：
年月日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填 表 说 明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
姓名
性 别
贴近期二寸免冠正面半身照
出生年月
民 族
学历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业
机构名称
及登记号
原执业
机构地址
邮 政
编 码
原执业类别
原执业级别
获得执业
助理医师
资格的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个人工作经历
时 间
单位
技术职务
证明人
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字：
年月日
拟变更
注册事项
变更
注册
理由
申请人签字：
年月日
原执业
机构
意见
印 章
负责人：
年月日
原执业机构上级主管部门审批意见
印 章
负责人：
年月日
原注册
卫生计生行政
部门审批
意见
印 章
负责人：
年 月 日
拟执业
机构
意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印 章
负责人：
年月日
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印 章
负责人：
年 月 日
卫生计生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人：
年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
医师变更执业注册申请审核表
（示范文本）
姓名：
张×
医师资格 级别：
执业医师
类别：
临 床
医师资格证书编码：
200545110
450122************
原医师执业证书编码：
110450000025395
新医师执业证书编码：
填表时间：
2006年10月18日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填 表 说 明
1.本表供变更医师执业注册事项使用。
2.下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.封面、表1－2由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4.跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7.申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10.申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码。
11.填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12.如填写内容较多，可另加附页。
姓名
张×
性 别
男
贴近期二寸免冠正面半身照
出生年月
1974.12
民 族
汉族
学历
本科
所学系、
专业
临床医学
家庭地址及
邮政编码
南宁市××路××号 542899
专业技术职务
任职资格
医师
身份证号码
450122************
原执业
机构名称
及登记号
名称：
×××××医院
登记号：
8823245032711A1001
原执业
机构地址
南宁市××路××号
邮 政
编 码
542899
原执业类别
临床
原执业级别
执业医师
获得执业
助理医师
资格的时间
2000年12月18日
获得执业医师
资格的时间
2005年12月18日
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个人工作经历
时 间
单位
技术职务
证明人
1999.2－2004.12
×××××医院
医士
李×
2005.1-2006.9
×××××医院
医师
张×
身体和健
康状况
良好
其他要说
明的问题
无
申请人签字：
×× 2006年10月18日
拟变更
注册事项
执业地点变更,×××××诊所
登记号:
412345678945110017D2122
地址:
南宁市××路××号
邮编:
542899
变更
注册理由
工作变动。
申请人签字：
××2012年2月18日
原执业
机构意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人：
××2012年2月25日
原执业机构上级主管部门审批意见
同意变更执业地点。
印 章
负责人：
×××2012年3月1日
原注册
卫生计生行政
部门审批
意见
印 章
负责人：
年 月 日
拟执业
机构
意见
级别：
执业医师
类别：
临床
拟聘用的科目：
内科
印 章
负责人：
××2012年3月8日
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级别：
类别：
拟聘用的科目：
印 章
负责人：
年 月 日
卫生计生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号：
机构地址及邮编：
级别：
类别：
聘用的科目：
印 章
负责人：
年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
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