医疗差错的故事解析.docx
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医疗差错的故事解析
丢人的医疗差错
我们都想当然地认为，医护人员不会犯错误，至少在为我们看病时不会犯错。
但是，医生、护士、理疗师、药剂师等医务人员都是人，具有人的共性，像其他人一样，都有可能犯错误。
当然，没有人在早晨上班时就成心想犯错误，事实上，医务人员花了大量的时间和精力去避免犯错，但医疗差错还是时有发生。
本章我们将讨论犯错的原因和如何避免犯错。
所有人都会犯错误，有时只是出于疏忽，比如买了东西却忘了带回家。
"我忘了"并不能让孩子他妈消消气，但忘了就是忘了，没什么理由。
又如你上学时，有一次大考，经过夜以继日的准备，你胸有成竹地就去了。
考题也不难，答完后你还有时间仔仔细细地检查了一遍才交卷，在离开考场时，你还信心十足呢。
但考试成绩却大大出乎你的预料。
原来你忘做了几道大题。
你怎么也想不通为什么会这样，你自认为自己办事认真专注，有决心有毅力，但还是犯了大错，成绩很不理想。
我在大一时，期末数学考试就干了这么一次傻事。
我确实会做，但再怎么说也没用，分数太差了，直到今天我对这件事还耿耿于怀。
我们需要建立一个系统，在犯错之前能够防范，或刚刚犯错的时候能够及时发现。
比如，我们计算一列数字的和时，若计算时是从上向下做的加法，检查的时候就应从下向上再算一遍，假如检查时还是从上向下计算，就会很容易重复错误，这其实就是一个简单的系统。
但我在数学考试时就忽略了这点，后悔呀。
医院里面也需要类似的系统，防止出现医疗差错。
目前这样的系统是有，但还要改进，以尽量减少可以避免的错误。
我在下面将举一些医疗差错的例子，这些情况不该发生，因为犯错的医生头脑又清楚又敬业，而且还把病人的利益放在心头。
但不幸的是，这的确发生了。
一个弱小的早产儿住在新生儿监护病房，由最好的医护人员治疗，因为他们的培训记录良好并且经验丰富。
早产儿用着呼吸机，静脉输着液，还插着胃管。
凌晨五点左右，护士常规更换了气管插管、静脉液路和胃管，以减少感染机会。
一天里就这段时间要干的活最少，孩子的父母都回家了，医生没在，电话也知趣地没响。
早晨６点半，护士忽然发现孩子的心率增快。
护士不清楚原因，赶紧把儿科大夫叫来，但医生也没有弄清楚原因。
大约一小时以后，有人发现婴儿的胃管和静脉液路接反了，该灌到孩子胃里的营养液直接输入了静脉。
凌晨五点发生了什么呢？
那晚的值班护士已经有１２年护理早产儿的经验，非常受人尊敬，一向是新护士学习的榜样，从不迟到早退。
当时也没有被分心的事，没有急诊，也没有接电话，工作量不大，也不是因为有人休假、吃夜宵或出差而替人值班。
实际上，那个夜班一切正常，犯错误没有任何客观理由。
这"仅仅"是一个人为的失误，却造成严重的后果：
孩子死了。
这个意外给我敲响了警钟，让我开始关注医疗安全。
当时我是医院的副院长，很快要成为那家知名医院的院长。
医院里刚上台了一位新董事长，他说在每一次董事会他会去医院转转，加深对医院的了解。
第一次董事会后，我们去了新生儿监护病房，护士长带着我们巡视了一圈。
进门后第一个房间是早产儿病房。
护士长说，肯尼迪总统夫妇４０年前死去的孩子就是早产儿，现在几乎所有早产儿都能够活下来，以后生活不受影响。
我们又往里走，把三个房间都逐一看了一遍，越往里面走，孩子就越小。
到了最后，我们看到的婴儿真的就是"小不点儿"，还不如一个成年人的手掌大小。
说实话，即使全力以赴，这些小家伙能活下来也不容易。
董事长站在育儿箱旁边，低头看着一个婴儿问：
这孩子能活吗？
护士长回答道：
"当然可以，这个婴儿并没有先天的毛病，我们只需要帮助他呼吸、输液、用胃管喂几个月。
一切都会好的。
"
我和董事长都啧啧称奇。
董事长的心情好极了，作为医院的管理层，他为医院的发展投入了大量的时间，此时他觉得"他的"医院真是太伟大了。
但两天以后，我接到电话，他们告诉我有个早产儿死了，就是董事长看过的孩子，死因是管子接反了。
我知道我必须要告诉董事长，但我没有勇气拿起电话，这对他而言将是一个沉重的打击。
我怎么能够说出口"这只是疏忽"？
但"结果是人死了，我们不是成心的？
"虽然我早就认为到医院必须要重视医疗安全，但还没有经过深思熟虑，也没有做实地调查，现在我意识到，作为医院的院长，必须要广泛深入并且要坚持不懈地抓医疗安全。
虽然我们都口口声声地说"医疗安全很重要"和"病人的利益至上"，但在我看来，我们绝大多数人并不明白自己的职责，也不明白如何加强医疗安全。
我一会儿再谈这些问题，让我们再来看一些教训。
位于波士顿的Dana‐Farber肿瘤中心名震全国。
有一个肿瘤内科专业的低年资的医生在那里培训（在美国，医学生毕业后，需要当三年的内科住院医生，并通过资格考核取得医师资格，还应在医院内进行三年的培训，因此，美国的医生即使经过了良好的培训，也需要有较长的工作经历）。
他为一位乳腺癌广泛转移的病人制订了治疗方案，方案中环磷酰胺的药量非常大，因为有一项试验的方案就是这么定的，病人需要同意参加试验才能使用。
药剂师认为剂量过大，一定是医生算错了，于是给那个医生打了个电话。
医生又重新算了一下，确信无误。
药剂师还是觉得不妥，又叫来另外两名药剂师一起把试验方案仔细看了一遍。
最后认为试验方案规定的剂量有些含糊，但医生根据方案计算的量没有错。
药物备好了，但护士对剂量又产生了疑问。
药剂师解释说已经经过确认，因此护士就给病人用了药。
试验方案规定每天用药一次，连续三天，病人完全按照治疗治疗方案接受了治疗。
后来，病人发生了心力衰竭，不幸去世了。
同时另一个病人也接受了同样的治疗，也出现了严重的心力衰竭。
没有人怀疑剂量问题与这种严重不良事件有关。
但第一个病人是波士顿环球报（BostonGlobe）的记者，她的同事经过调查，连续写了好几篇文章，引起了轩然大波。
此时，医院才发现，尽管药剂师和护士曾核对了剂量，两名病人应用的药物剂量实际是试验方案规定剂量的３倍。
我有一个朋友是外科医生的，有一天他打来电话说：
"斯蒂芬，我要向你道歉，我为医院抹黑了。
""胡说，逗我呢吧？
"我说。
"我给病人好的一侧做了手术。
"他解释说。
他这段时间一直在给一名业余拳击手看病，拳击手的肩关节有问题。
医生认为需要做关节镜，做法是在关节附近做一个小切口，伸进一个镜子观察关节内部，必要时进行修补。
这名外科医生的技术是公认的，总能把病人治得舒舒服服的。
他按关节镜的操作常规进行了手术，做完后就能回家了。
他术前判断关节的软骨有损伤，但术中医生发现关节好好的。
当无影灯熄灭的一刹那，他突然意识到，他刚才的手术做错了肩膀，应该做另外一侧。
他从来没有出现过这种错误，一向很小心谨慎，但为什么还会犯这样的错误呢？
而且为什么护士和其他人也没有发现他手术做错了肩膀呢？
位于市中心的儿童医院的急诊科内，一个小孩疼得乱喊乱叫。
医生开的处方是静脉滴注０.５mg的吗啡，之后再输一次。
一会儿工夫，小孩死掉了。
因为有人在准备吗啡时，把０.５mg看成了５.０mg，一个小数点读错了就导致了悲剧。
我们是否可以把这称为"致命的小数点"？
一位４７岁的妇女一天早晨醒来后觉得髋部很疼，都下不了地，更别说走路了。
骨科医生的诊断是椎间盘突出，建议卧床休息，开了止痛药物，让病人回家观察，认为不需要手术治疗。
几天以后，她的疼痛再次发作，但这次她又出现了新的问题---便秘。
每个人都可能发生便秘，但她的便秘非常严重，需要应用多种通便药物，包括泻药、灌肠和人工除去嵌顿（一种委婉的说法，就是将戴手套的手指伸入直肠，取出在直肠下端坚硬的粪块。
这种活儿常交到实习学生的手里）。
为什么会出现便秘？
因为所有的止痛药都会减慢肠蠕动。
长时间使用止痛药需要配用泻药或者灌肠，尤其是还得卧床的病人。
而医生在开处方时显然是忘记了。
有一名先生因腹痛去看内科，最后转科做了手术。
一切都很顺利，但一周后，病人开始发烧、咳嗽，医生听诊肺部有啰音，怀疑为肺炎。
医生告诉护士，病人需要去拍个胸片，还需要用抗生素。
医生又去看几个病人，回来后开始开抗生素。
但他没有找到病历，病人带着病历去放射科拍片子了，医生拿了一张空白的处方写上了病人的姓名和住院号，开的抗生素是青霉素类的。
如果病历在的话，医生就会注意病历首页上用鲜红色的字标着"青霉素过敏"，这还是一周前他亲笔写在病历上的，但在开药时他早就忘到九霄云外了。
这是一个严重的安全隐患。
所幸，护士在用药前发现了问题，打电话让医生换了药。
一名老年妇女多年来尿频，偶有尿失禁，常带着尿不湿以防万一。
她听说，几百里外的大城市有个妇科医生能做这类手术。
她赶紧做好了安排，请邻居帮助照顾宠物，手术前一天晚上到那儿找旅馆住下，早晨６∶３０到医院做术前准备，７∶３０做手术。
儿子儿媳请了假，孩子也请假不上学了，一家三口从沿海地区飞到了母亲的身旁，准备术后第一周照料母亲。
一切就绪，病人麻醉成功，手术就要开始了。
但突然发现还缺一种手术需要的特殊器械。
供应室手忙脚乱地找了一遍也没有。
最后，一名机灵的护士打听到本市一个大型教学医院有一套，才赶紧派人乘出租车取回来，但还要等着消毒。
不管怎样，医院的人员费了很大力气，最终保证了手术的顺利进行，病人和她先生没有白费工夫，子女的苦心也没有白费。
但换一个角度看，假如手术被取消，病人还得再来一趟，肯定会一肚子的不满意。
而且，病人麻醉时间比预期延长了两个小时，明显增加了感染和其他并发症的危险。
能避免的医疗差错知多少？
以上只是我知道的几个医疗差错，有些发生在我们医院，有些在别的医院。
但它们是意外吗？
还是经常发生？
《新英格兰医学杂志》很有名气，１９９１年该杂志发表了一项哈佛医学院的研究，作者是卢希安·列普博士及其同事。
他们发现，在所有住院病人中，有２％的病人发生手术相关的并发症，不到１％的病人发生药物相关的并发症，总体而言，住院期间有４％左右的病人出现的意外或多或少与治疗有关［１］。
英国著名的杂志《柳叶刀》上发表了Andrews等人的研究结果。
他们观察了两个监护病房和一个外科病房住院的１０４７例病人。
结果发现，每个病人在住院期间平均发生了４畅５个不良事件，最多的一个病人共发生５２个！
毋庸置疑，没有发生不良事件的病人平均住院９天，出现任何不良事件的病人将住２４天［２］。
健康咨询理事会（HealthAdvisoryBoard）分析了美国医院协会（AmericanHospitalAssociation）的数据，发现有１７％～３０％的病人曾经出现过一个或者多个严重事件。
美国的社区医院一般有３５０张床位，每年大约可以收治１４０００名病人，手术量约５４００台，以此发生率计算的话，每年发生的严重不良事件将高达４０００件，其中，８８４例与药物相关、８１６例为医院感染（在医院内获得的感染）、６９６例与手术有关、５４４例需要再次住院、４０８例为褥疮、２９９例死亡、２０４例在医院内摔伤、１６３例与麻醉有关［３］。
因此，医疗差错在医院里是件常事，我们不可能全部避免，但许多是可以预防的。
人孰无过
１９９９年，美国医学研究院（InstituteofMedicine，IOM）的报告一针见血地指出，美国每年有４４０００～９８０００人因医疗差错而死于院中，而这些医疗差错是完全可以避免的［４］！
这个数字高得令人难以置信，许多人都不相信。
但退一步讲，即使只有一半或者１０％的人是死于医疗差错，还是太多了。
甚至有研究还认为IOM低估了医疗差错。
IOM报告的题目"人孰无过"是再恰当不过了，即使你的学历再高、经验再丰富，还经过再三检查，但是人就会犯错误，而且还会一错再错。
IOM的报告还指出，医疗差错致死的人已经超过艾滋病、乳腺癌或车祸等因素。
在致死的医疗差错中，药物相关的失误最常见，其次为手术相关的失误。
报告发表后，人们意识到现有模式的局限性，普遍认识到需要建立医疗差错报告系统、增强防范意识、开设安全课程、进行集体培训和模拟训练。
IOM的报告发表７年了，目前已经有了很大的改进，许多医院采取了措施减少了医疗差错。
但医疗差错还是在无时无刻地发生着，我们缺乏一个真正的长效机制，距离消失医疗差错的目标还有十万八千里。
就拿医院的管理层来说吧，医院董事会就没有把医疗安全放在心上，医疗安全永远也不如医院的创收重要。
我认为迄今最大的进步莫过于行政干预，这还要归功于美国医疗机构评审联合委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations，JCAHO）。
医院的管理层要切实地做好医疗安全工作［５，６］，以下我将重点阐述具体的措施。
转变医院的文化氛围
很不幸，普遍缺乏医疗安全意识是目前医院的诟病，这是医疗差错的罪魁祸首。
如果我们直说，医院里最不能容忍的就是医疗差错，医务人员就会加倍小心了。
没有什么比掩盖真相更恶劣了，但医院的氛围是鼓励遮遮掩掩，知而不报。
因为没人希望自己低人一等，也没有人愿意被投诉，更不消说是被取消行医资格了。
那么，犯一次错是不是就无可救药了呢？
虽然我们一贯解决问题的方法是惩罚犯错误的人，但更需要的是建立一个事前能够发现、事后及时改正和有助于有效预防差错的长效机制。
我们应当鼓励坦诚布公，把医疗差错和问题摆上桌面，充分交换意见。
医院的管理人员要身先士卒，反复强调医疗安全的重要性，评价医院的管理也不能只看经济效益，医疗安全指标也是重要的一环。
在现代社会中，医院就如寺庙，不仅要普度众生，还要兼顾经济效益。
医院里的情况错综复杂、病人病情多变、治疗方案繁复，医护人员之间需要相互协调和配合，人对技术的依赖性也增加了复杂程度。
制订方案时需要参考大量的信息，很难面面俱到，现代医院复杂化趋势明显。
很多病人每天需要用十多种药物，潜在风险大大增加。
手术室配置了众多医疗器械，已成为医院的印钞机，同时也是大部分研究披露的严重医疗事件的发源地。
即使手术的疗效不容置疑，术后病人在医院内感染，医务人员也难咎其职。
为提高医疗安全，院领导首先必须有医疗安全意识，视医疗安全为己任，兼顾技术升级和人性弱点。
医院的管理层不仅应承诺改变医院的氛围，还必须体现在制度上，安排人员来落实，腾出时间来讨论，并在经济上给予保障。
对待医疗差错的态度不能是惩罚，而是坦诚相见，这样才能够最大限度地发现漏网之鱼，进一步分析发生错误的根源。
为加强管理，院长对医疗安全负主要责任，各级医务人员也负相应的责任。
在医院内部，应提高科室内的管理水平、互通有无、加强培训。
具体方法可让人事科调配人员，提高科室的团队合作意识、统一思想、建立表彰制度，让制度成为每个医务人员的共识，注重制度的实施过程和每个人的表现。
提高医疗安全需要转变观念，持之以恒。
医疗过程中的各个环节都需要所有人员步调一致，包括核实病人、安全用药、控制感染、规范手术和科室配合等。
医院的组织应该具有高度公信力，并对医疗安全保持一贯的警觉，持续提高安全水平。
具体措施包括定期考试和检查、授课，建立淘汰制度，让每个人都无条件地各负其责［７］。
好的氛围和合理的人事安排是医疗安全保障的基础，在此基础上才能实行各项措施，进一步保证医疗安全。
没有好的工作环境，一切免谈。
防范医疗差错首先要注意用药问题（包括血液制品）、手术及与手术相关的并发症、院内感染。
我们应保证：
·医院、外科医生和其他医务人员进行的手术应有数量要求，即重视经验；
·在监护病房工作的人员应有重症监护的培训经历，即经过专科培训，不能照单全收；
·严格管理住院医师和接受培训的人员。
向同行取经
在其他行业中，航空业和核电站也将安全性视为重中之重。
安全性问题压倒一切，体现在管理层和所有员工的考核指标、激励制度和问责制上，组织框架和文化氛围均围绕着安全做文章。
因为大家普遍认为危险无处不在，所以鼓励报告工作中的疏漏，把发现问题看成是降低风险的机会。
发现情况能够立即解决，而且一旦发现漏洞就刨根问底，问题解决后则将防范措施整合入现行体系中，避免重蹈覆辙。
这些行业考虑到人性的弱点，不相信人有记性。
因此，降低风险的方法是强制执行，而不是教育和培训；对新员工，采取全面强化而且卓有成效的培训；对老员工，采取定期培训进行知识体系更新。
注重提高整个团队的工作能力，把标准化落实到实处。
这些行业的文化是：
态度和行为决定一切、安全重于效率、保证资源配置和坦诚面对问题的心态。
从头到尾的工作流程，从入口到出口的人流，所有信息、技术，甚至包括问责制，都以安全为中心。
安全就是行业标准，安全就是文化，这些铸就了核电站和航空业的安全神话［８，９］。
但现在大多数医院还不是这么做的，也没有这种文化氛围。
是需要采取行动的时候了。
与药物有关的错误
药物相关的医疗差错在医院中最为常见，因此必须引起格外的注意。
用药过程有三个环节，各不相关，每个环节内还有很多细节。
具体过程是：
首先医生开药，其次药房配药，最后由护士给药。
在实际的工作中，必须坚持在多个步骤中反复地进行检查和核对，以保证在这些环节中不发生错误。
大多数医院中的现状
开药
医生以龙飞凤舞的书写著称。
先不管药开对了没有，书写不清楚就可能拿错药，要么得费劲儿再去问医生到底要什么。
在一些医院里，医生口头开药，由秘书记下来再交给药房。
秘书再认真，也不是专门学药的，很可能写错药名。
有些医院用传真机把医生开的药直接传给药房，省了秘书抄抄写写，减少了写错的机会也加快了速度。
无论怎样，护士都应该在处方交到药房前反复核对，但有时忙起来护士有可能顾不上，护士也可能看错。
在所有用药错误中，大约有６０％是医生写错了或是其他人看错了。
在我的医院，我们用了一个月的时间检查了处方，发现不清楚、需要核对的处方竟然高达４２％！
有时护士或药剂师只需简单问一下，有时需要核对药物的剂量和是否存在过敏反应。
一般没有问题，但还是需要进行核对。
想想看，要是一开始处方就不正确、不清楚或根本看不出来是什么，得浪费了多少时间呀。
但也有好处，护士和药剂师有义务反复检查医生的处方。
药房配药
当今医院的药房里会核对药名和剂量来确保药物安全，但错误还是难以避免。
药剂师有时看不清处方。
我当院长时，有一次问药剂师能不能看懂医生的处方。
他的回答是：
"很多时候看不懂。
"
"可以给我举个例子吗？
"我问道。
"看看今天的方子就知道了。
"他回答道。
第一张处方就是天书，基本上不知道写的是什么，至少第一眼看不出来是什么。
睁大眼睛仔细看了几遍，我大概猜出来是肾移植术后的用药。
这些药物的药性很强，用不对的话就是毒药。
"你给医生打过电话吗？
"我问。
"没有，我们医院做的肾移植手术很多，我们很清楚这药该怎么用，而且我们对他的笔迹早就习以为常了，药是不会错的。
"
是吗！
？
我在心中暗暗想道。
一般他们看不清楚药方，就会给医生打电话。
但若是医生不在，病人着急，或药剂师自认为没问题时，药可能很快就发出去了。
今天的许多药物都由厂家预先封装好了，每片药物的剂量与病人常用剂量几乎一致，不用我们再用量筒量一下，保证了药物的准确。
西餐馆中的奶酪定量装在一个小纸盒中，既卫生，又能减少浪费。
药厂的做法与之相似。
药房内不同剂量的水酊剂按照字母顺序摆放在药柜中。
假如医生的处方是metoclopramide，每天三次。
药剂师来到药柜前，取出三管药，核对标签，然后将药物放在药盘中发给了病人。
但很多包装的外观相似，很容易被混淆，给病人的药可能是从别的药柜里拿来的。
给这个病人的可能是硫酸镁乳剂。
病人一天吃三次后，第二天要是到野外露营可能就会倒霉了。
这个错误并不严重，但也给别人添了麻烦。
（注：
硫酸镁是一种泻药---译者）
有些药物必须溶开了才能用。
用的时候需要先从架子上取下盛放这种药物的小瓶，用注射器抽出正确的剂量，打进输液的瓶子。
虽然药名相同，但有可能浓度不同，不同厂家的产品采用自己的标志，这也会导致错误。
一旦拿错了药物，高浓度的药物混入输液的液体内，病人用的药可能是致命的剂量。
一种简单的方法可以避免犯这种错误，把高浓度或有毒性的药物单放，省得没有经验的人帮倒忙。
比如，高浓度的氯化钾会引起心脏骤停，因此这种药物不能与其他药物放在一起，以免他人误取。
这种方法看似简单，还真管用。
不管怎样，这种错误是比较常见的。
药片通常也是以"包"为单位放在塑料袋中，外面有标签，一包内的药物够病人吃一星期或一个疗程。
药剂师在发药时，不用从大盒子里面分装出几片药给病人。
工厂生产的药物也可能是水泡眼包装的，有标签说明药名和剂量，放在一个盒子内。
这种包装也有可能让我们犯同样的错误，设想两种药的药盒看起来非常相像，尽管药盒上的标签不同，但还是非常容易取错药，因为有时我们并不注意，我在一个社区药房就见过这样的事情。
２５年前左右，我治疗过一位病人，她服用多种药物，其中包括治疗焦虑的阿普唑仑（Xanax，aprazolam）。
一天，她打来电话说很不舒服。
在诊所里，她看起来有脱水的表现，但找不到任何原因。
病人住院之后，继续应用她平常应用的药物以及输液。
第二天，病人感觉好了很多。
但我们还弄不清楚原因。
病人回家后第二天打电话说，她又觉得不好了。
在问过她一些问题之后，她觉得可能是阿普唑仑的问题。
"我记不住药名，都是化学名，每次吃完后我都会再买回来，看起来都有点不一样。
你还记得我在心脏病发作后给我用的利尿药吗？
我上周在药房取回的阿普唑仑和那些药物非常像。
我还以为这是新包装的阿普唑仑呢。
"
我让她开车把这些药拿来我看看。
你猜怎么着？
就是利尿剂。
难怪病人会脱水！
药剂师拿错了药，把它当作阿普唑仑发给了病人。
病人本来想找药剂师算账，但后来想到自己也会闹得不愉快，也就算了。
用药
让我们再次回到医院中。
药剂师配好药后，就把它们拿到了科室。
每个病人的药就放在护士站的托盘上或小抽屉里。
米勒先生的所有药物放在一个托盘上，格林太太的放在另一个上。
托盘分为前后两部分，前面放当天必须应用的药物，后面放备用药（如安眠药或者止痛药）。
护士在给药时必须核对发药单，取合适的药物。
发药单上会标明病人的过敏情况或其他注意事项。
在给病人发药时，护士还需要再次核对药物，直到万无一失。
发药单上还会有给药的剂量和用法，这是从医生的处方上抄下来的。
如果有任何事情对不上，护士必须查医生原始的处方，如果还有问题或者发现不对劲儿的地方，就需要找医生。
一旦确认无误，护士就可以把药交给病人了，然后记下药物已发。
根据情况，护
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