医疗差错的故事解析.docx
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医疗差错的故事解析
丢人的医疗差错
我们都想当然地认为,医护人员不会犯错误,至少在为我们看病时不会犯错。
但是,医生、护士、理疗师、药剂师等医务人员都是人,具有人的共性,像其他人一样,都有可能犯错误。
当然,没有人在早晨上班时就成心想犯错误,事实上,医务人员花了大量的时间和精力去避免犯错,但医疗差错还是时有发生。
本章我们将讨论犯错的原因和如何避免犯错。
所有人都会犯错误,有时只是出于疏忽,比如买了东西却忘了带回家。
"我忘了"并不能让孩子他妈消消气,但忘了就是忘了,没什么理由。
又如你上学时,有一次大考,经过夜以继日的准备,你胸有成竹地就去了。
考题也不难,答完后你还有时间仔仔细细地检查了一遍才交卷,在离开考场时,你还信心十足呢。
但考试成绩却大大出乎你的预料。
原来你忘做了几道大题。
你怎么也想不通为什么会这样,你自认为自己办事认真专注,有决心有毅力,但还是犯了大错,成绩很不理想。
我在大一时,期末数学考试就干了这么一次傻事。
我确实会做,但再怎么说也没用,分数太差了,直到今天我对这件事还耿耿于怀。
我们需要建立一个系统,在犯错之前能够防范,或刚刚犯错的时候能够及时发现。
比如,我们计算一列数字的和时,若计算时是从上向下做的加法,检查的时候就应从下向上再算一遍,假如检查时还是从上向下计算,就会很容易重复错误,这其实就是一个简单的系统。
但我在数学考试时就忽略了这点,后悔呀。
医院里面也需要类似的系统,防止出现医疗差错。
目前这样的系统是有,但还要改进,以尽量减少可以避免的错误。
我在下面将举一些医疗差错的例子,这些情况不该发生,因为犯错的医生头脑又清楚又敬业,而且还把病人的利益放在心头。
但不幸的是,这的确发生了。
一个弱小的早产儿住在新生儿监护病房,由最好的医护人员治疗,因为他们的培训记录良好并且经验丰富。
早产儿用着呼吸机,静脉输着液,还插着胃管。
凌晨五点左右,护士常规更换了气管插管、静脉液路和胃管,以减少感染机会。
一天里就这段时间要干的活最少,孩子的父母都回家了,医生没在,电话也知趣地没响。
早晨6点半,护士忽然发现孩子的心率增快。
护士不清楚原因,赶紧把儿科大夫叫来,但医生也没有弄清楚原因。
大约一小时以后,有人发现婴儿的胃管和静脉液路接反了,该灌到孩子胃里的营养液直接输入了静脉。
凌晨五点发生了什么呢?
那晚的值班护士已经有12年护理早产儿的经验,非常受人尊敬,一向是新护士学习的榜样,从不迟到早退。
当时也没有被分心的事,没有急诊,也没有接电话,工作量不大,也不是因为有人休假、吃夜宵或出差而替人值班。
实际上,那个夜班一切正常,犯错误没有任何客观理由。
这"仅仅"是一个人为的失误,却造成严重的后果:
孩子死了。
这个意外给我敲响了警钟,让我开始关注医疗安全。
当时我是医院的副院长,很快要成为那家知名医院的院长。
医院里刚上台了一位新董事长,他说在每一次董事会他会去医院转转,加深对医院的了解。
第一次董事会后,我们去了新生儿监护病房,护士长带着我们巡视了一圈。
进门后第一个房间是早产儿病房。
护士长说,肯尼迪总统夫妇40年前死去的孩子就是早产儿,现在几乎所有早产儿都能够活下来,以后生活不受影响。
我们又往里走,把三个房间都逐一看了一遍,越往里面走,孩子就越小。
到了最后,我们看到的婴儿真的就是"小不点儿",还不如一个成年人的手掌大小。
说实话,即使全力以赴,这些小家伙能活下来也不容易。
董事长站在育儿箱旁边,低头看着一个婴儿问:
这孩子能活吗?
护士长回答道:
"当然可以,这个婴儿并没有先天的毛病,我们只需要帮助他呼吸、输液、用胃管喂几个月。
一切都会好的。
"
我和董事长都啧啧称奇。
董事长的心情好极了,作为医院的管理层,他为医院的发展投入了大量的时间,此时他觉得"他的"医院真是太伟大了。
但两天以后,我接到电话,他们告诉我有个早产儿死了,就是董事长看过的孩子,死因是管子接反了。
我知道我必须要告诉董事长,但我没有勇气拿起电话,这对他而言将是一个沉重的打击。
我怎么能够说出口"这只是疏忽"?
但"结果是人死了,我们不是成心的?
"虽然我早就认为到医院必须要重视医疗安全,但还没有经过深思熟虑,也没有做实地调查,现在我意识到,作为医院的院长,必须要广泛深入并且要坚持不懈地抓医疗安全。
虽然我们都口口声声地说"医疗安全很重要"和"病人的利益至上",但在我看来,我们绝大多数人并不明白自己的职责,也不明白如何加强医疗安全。
我一会儿再谈这些问题,让我们再来看一些教训。
位于波士顿的Dana‐Farber肿瘤中心名震全国。
有一个肿瘤内科专业的低年资的医生在那里培训(在美国,医学生毕业后,需要当三年的内科住院医生,并通过资格考核取得医师资格,还应在医院内进行三年的培训,因此,美国的医生即使经过了良好的培训,也需要有较长的工作经历)。
他为一位乳腺癌广泛转移的病人制订了治疗方案,方案中环磷酰胺的药量非常大,因为有一项试验的方案就是这么定的,病人需要同意参加试验才能使用。
药剂师认为剂量过大,一定是医生算错了,于是给那个医生打了个电话。
医生又重新算了一下,确信无误。
药剂师还是觉得不妥,又叫来另外两名药剂师一起把试验方案仔细看了一遍。
最后认为试验方案规定的剂量有些含糊,但医生根据方案计算的量没有错。
药物备好了,但护士对剂量又产生了疑问。
药剂师解释说已经经过确认,因此护士就给病人用了药。
试验方案规定每天用药一次,连续三天,病人完全按照治疗治疗方案接受了治疗。
后来,病人发生了心力衰竭,不幸去世了。
同时另一个病人也接受了同样的治疗,也出现了严重的心力衰竭。
没有人怀疑剂量问题与这种严重不良事件有关。
但第一个病人是波士顿环球报(BostonGlobe)的记者,她的同事经过调查,连续写了好几篇文章,引起了轩然大波。
此时,医院才发现,尽管药剂师和护士曾核对了剂量,两名病人应用的药物剂量实际是试验方案规定剂量的3倍。
我有一个朋友是外科医生的,有一天他打来电话说:
"斯蒂芬,我要向你道歉,我为医院抹黑了。
""胡说,逗我呢吧?
"我说。
"我给病人好的一侧做了手术。
"他解释说。
他这段时间一直在给一名业余拳击手看病,拳击手的肩关节有问题。
医生认为需要做关节镜,做法是在关节附近做一个小切口,伸进一个镜子观察关节内部,必要时进行修补。
这名外科医生的技术是公认的,总能把病人治得舒舒服服的。
他按关节镜的操作常规进行了手术,做完后就能回家了。
他术前判断关节的软骨有损伤,但术中医生发现关节好好的。
当无影灯熄灭的一刹那,他突然意识到,他刚才的手术做错了肩膀,应该做另外一侧。
他从来没有出现过这种错误,一向很小心谨慎,但为什么还会犯这样的错误呢?
而且为什么护士和其他人也没有发现他手术做错了肩膀呢?
位于市中心的儿童医院的急诊科内,一个小孩疼得乱喊乱叫。
医生开的处方是静脉滴注0.5mg的吗啡,之后再输一次。
一会儿工夫,小孩死掉了。
因为有人在准备吗啡时,把0.5mg看成了5.0mg,一个小数点读错了就导致了悲剧。
我们是否可以把这称为"致命的小数点"?
一位47岁的妇女一天早晨醒来后觉得髋部很疼,都下不了地,更别说走路了。
骨科医生的诊断是椎间盘突出,建议卧床休息,开了止痛药物,让病人回家观察,认为不需要手术治疗。
几天以后,她的疼痛再次发作,但这次她又出现了新的问题---便秘。
每个人都可能发生便秘,但她的便秘非常严重,需要应用多种通便药物,包括泻药、灌肠和人工除去嵌顿(一种委婉的说法,就是将戴手套的手指伸入直肠,取出在直肠下端坚硬的粪块。
这种活儿常交到实习学生的手里)。
为什么会出现便秘?
因为所有的止痛药都会减慢肠蠕动。
长时间使用止痛药需要配用泻药或者灌肠,尤其是还得卧床的病人。
而医生在开处方时显然是忘记了。
有一名先生因腹痛去看内科,最后转科做了手术。
一切都很顺利,但一周后,病人开始发烧、咳嗽,医生听诊肺部有啰音,怀疑为肺炎。
医生告诉护士,病人需要去拍个胸片,还需要用抗生素。
医生又去看几个病人,回来后开始开抗生素。
但他没有找到病历,病人带着病历去放射科拍片子了,医生拿了一张空白的处方写上了病人的姓名和住院号,开的抗生素是青霉素类的。
如果病历在的话,医生就会注意病历首页上用鲜红色的字标着"青霉素过敏",这还是一周前他亲笔写在病历上的,但在开药时他早就忘到九霄云外了。
这是一个严重的安全隐患。
所幸,护士在用药前发现了问题,打电话让医生换了药。
一名老年妇女多年来尿频,偶有尿失禁,常带着尿不湿以防万一。
她听说,几百里外的大城市有个妇科医生能做这类手术。
她赶紧做好了安排,请邻居帮助照顾宠物,手术前一天晚上到那儿找旅馆住下,早晨6∶30到医院做术前准备,7∶30做手术。
儿子儿媳请了假,孩子也请假不上学了,一家三口从沿海地区飞到了母亲的身旁,准备术后第一周照料母亲。
一切就绪,病人麻醉成功,手术就要开始了。
但突然发现还缺一种手术需要的特殊器械。
供应室手忙脚乱地找了一遍也没有。
最后,一名机灵的护士打听到本市一个大型教学医院有一套,才赶紧派人乘出租车取回来,但还要等着消毒。
不管怎样,医院的人员费了很大力气,最终保证了手术的顺利进行,病人和她先生没有白费工夫,子女的苦心也没有白费。
但换一个角度看,假如手术被取消,病人还得再来一趟,肯定会一肚子的不满意。
而且,病人麻醉时间比预期延长了两个小时,明显增加了感染和其他并发症的危险。
能避免的医疗差错知多少?
以上只是我知道的几个医疗差错,有些发生在我们医院,有些在别的医院。
但它们是意外吗?
还是经常发生?
《新英格兰医学杂志》很有名气,1991年该杂志发表了一项哈佛医学院的研究,作者是卢希安·列普博士及其同事。
他们发现,在所有住院病人中,有2%的病人发生手术相关的并发症,不到1%的病人发生药物相关的并发症,总体而言,住院期间有4%左右的病人出现的意外或多或少与治疗有关[1]。
英国著名的杂志《柳叶刀》上发表了Andrews等人的研究结果。
他们观察了两个监护病房和一个外科病房住院的1047例病人。
结果发现,每个病人在住院期间平均发生了4畅5个不良事件,最多的一个病人共发生52个!
毋庸置疑,没有发生不良事件的病人平均住院9天,出现任何不良事件的病人将住24天[2]。
健康咨询理事会(HealthAdvisoryBoard)分析了美国医院协会(AmericanHospitalAssociation)的数据,发现有17%~30%的病人曾经出现过一个或者多个严重事件。
美国的社区医院一般有350张床位,每年大约可以收治14000名病人,手术量约5400台,以此发生率计算的话,每年发生的严重不良事件将高达4000件,其中,884例与药物相关、816例为医院感染(在医院内获得的感染)、696例与手术有关、544例需要再次住院、408例为褥疮、299例死亡、204例在医院内摔伤、163例与麻醉有关[3]。
因此,医疗差错在医院里是件常事,我们不可能全部避免,但许多是可以预防的。
人孰无过
1999年,美国医学研究院(InstituteofMedicine,IOM)的报告一针见血地指出,美国每年有44000~98000人因医疗差错而死于院中,而这些医疗差错是完全可以避免的[4]!
这个数字高得令人难以置信,许多人都不相信。
但退一步讲,即使只有一半或者10%的人是死于医疗差错,还是太多了。
甚至有研究还认为IOM低估了医疗差错。
IOM报告的题目"人孰无过"是再恰当不过了,即使你的学历再高、经验再丰富,还经过再三检查,但是人就会犯错误,而且还会一错再错。
IOM的报告还指出,医疗差错致死的人已经超过艾滋病、乳腺癌或车祸等因素。
在致死的医疗差错中,药物相关的失误最常见,其次为手术相关的失误。
报告发表后,人们意识到现有模式的局限性,普遍认识到需要建立医疗差错报告系统、增强防范意识、开设安全课程、进行集体培训和模拟训练。
IOM的报告发表7年了,目前已经有了很大的改进,许多医院采取了措施减少了医疗差错。
但医疗差错还是在无时无刻地发生着,我们缺乏一个真正的长效机制,距离消失医疗差错的目标还有十万八千里。
就拿医院的管理层来说吧,医院董事会就没有把医疗安全放在心上,医疗安全永远也不如医院的创收重要。
我认为迄今最大的进步莫过于行政干预,这还要归功于美国医疗机构评审联合委员会(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO)。
医院的管理层要切实地做好医疗安全工作[5,6],以下我将重点阐述具体的措施。
转变医院的文化氛围
很不幸,普遍缺乏医疗安全意识是目前医院的诟病,这是医疗差错的罪魁祸首。
如果我们直说,医院里最不能容忍的就是医疗差错,医务人员就会加倍小心了。
没有什么比掩盖真相更恶劣了,但医院的氛围是鼓励遮遮掩掩,知而不报。
因为没人希望自己低人一等,也没有人愿意被投诉,更不消说是被取消行医资格了。
那么,犯一次错是不是就无可救药了呢?
虽然我们一贯解决问题的方法是惩罚犯错误的人,但更需要的是建立一个事前能够发现、事后及时改正和有助于有效预防差错的长效机制。
我们应当鼓励坦诚布公,把医疗差错和问题摆上桌面,充分交换意见。
医院的管理人员要身先士卒,反复强调医疗安全的重要性,评价医院的管理也不能只看经济效益,医疗安全指标也是重要的一环。
在现代社会中,医院就如寺庙,不仅要普度众生,还要兼顾经济效益。
医院里的情况错综复杂、病人病情多变、治疗方案繁复,医护人员之间需要相互协调和配合,人对技术的依赖性也增加了复杂程度。
制订方案时需要参考大量的信息,很难面面俱到,现代医院复杂化趋势明显。
很多病人每天需要用十多种药物,潜在风险大大增加。
手术室配置了众多医疗器械,已成为医院的印钞机,同时也是大部分研究披露的严重医疗事件的发源地。
即使手术的疗效不容置疑,术后病人在医院内感染,医务人员也难咎其职。
为提高医疗安全,院领导首先必须有医疗安全意识,视医疗安全为己任,兼顾技术升级和人性弱点。
医院的管理层不仅应承诺改变医院的氛围,还必须体现在制度上,安排人员来落实,腾出时间来讨论,并在经济上给予保障。
对待医疗差错的态度不能是惩罚,而是坦诚相见,这样才能够最大限度地发现漏网之鱼,进一步分析发生错误的根源。
为加强管理,院长对医疗安全负主要责任,各级医务人员也负相应的责任。
在医院内部,应提高科室内的管理水平、互通有无、加强培训。
具体方法可让人事科调配人员,提高科室的团队合作意识、统一思想、建立表彰制度,让制度成为每个医务人员的共识,注重制度的实施过程和每个人的表现。
提高医疗安全需要转变观念,持之以恒。
医疗过程中的各个环节都需要所有人员步调一致,包括核实病人、安全用药、控制感染、规范手术和科室配合等。
医院的组织应该具有高度公信力,并对医疗安全保持一贯的警觉,持续提高安全水平。
具体措施包括定期考试和检查、授课,建立淘汰制度,让每个人都无条件地各负其责[7]。
好的氛围和合理的人事安排是医疗安全保障的基础,在此基础上才能实行各项措施,进一步保证医疗安全。
没有好的工作环境,一切免谈。
防范医疗差错首先要注意用药问题(包括血液制品)、手术及与手术相关的并发症、院内感染。
我们应保证:
·医院、外科医生和其他医务人员进行的手术应有数量要求,即重视经验;
·在监护病房工作的人员应有重症监护的培训经历,即经过专科培训,不能照单全收;
·严格管理住院医师和接受培训的人员。
向同行取经
在其他行业中,航空业和核电站也将安全性视为重中之重。
安全性问题压倒一切,体现在管理层和所有员工的考核指标、激励制度和问责制上,组织框架和文化氛围均围绕着安全做文章。
因为大家普遍认为危险无处不在,所以鼓励报告工作中的疏漏,把发现问题看成是降低风险的机会。
发现情况能够立即解决,而且一旦发现漏洞就刨根问底,问题解决后则将防范措施整合入现行体系中,避免重蹈覆辙。
这些行业考虑到人性的弱点,不相信人有记性。
因此,降低风险的方法是强制执行,而不是教育和培训;对新员工,采取全面强化而且卓有成效的培训;对老员工,采取定期培训进行知识体系更新。
注重提高整个团队的工作能力,把标准化落实到实处。
这些行业的文化是:
态度和行为决定一切、安全重于效率、保证资源配置和坦诚面对问题的心态。
从头到尾的工作流程,从入口到出口的人流,所有信息、技术,甚至包括问责制,都以安全为中心。
安全就是行业标准,安全就是文化,这些铸就了核电站和航空业的安全神话[8,9]。
但现在大多数医院还不是这么做的,也没有这种文化氛围。
是需要采取行动的时候了。
与药物有关的错误
药物相关的医疗差错在医院中最为常见,因此必须引起格外的注意。
用药过程有三个环节,各不相关,每个环节内还有很多细节。
具体过程是:
首先医生开药,其次药房配药,最后由护士给药。
在实际的工作中,必须坚持在多个步骤中反复地进行检查和核对,以保证在这些环节中不发生错误。
大多数医院中的现状
开药
医生以龙飞凤舞的书写著称。
先不管药开对了没有,书写不清楚就可能拿错药,要么得费劲儿再去问医生到底要什么。
在一些医院里,医生口头开药,由秘书记下来再交给药房。
秘书再认真,也不是专门学药的,很可能写错药名。
有些医院用传真机把医生开的药直接传给药房,省了秘书抄抄写写,减少了写错的机会也加快了速度。
无论怎样,护士都应该在处方交到药房前反复核对,但有时忙起来护士有可能顾不上,护士也可能看错。
在所有用药错误中,大约有60%是医生写错了或是其他人看错了。
在我的医院,我们用了一个月的时间检查了处方,发现不清楚、需要核对的处方竟然高达42%!
有时护士或药剂师只需简单问一下,有时需要核对药物的剂量和是否存在过敏反应。
一般没有问题,但还是需要进行核对。
想想看,要是一开始处方就不正确、不清楚或根本看不出来是什么,得浪费了多少时间呀。
但也有好处,护士和药剂师有义务反复检查医生的处方。
药房配药
当今医院的药房里会核对药名和剂量来确保药物安全,但错误还是难以避免。
药剂师有时看不清处方。
我当院长时,有一次问药剂师能不能看懂医生的处方。
他的回答是:
"很多时候看不懂。
"
"可以给我举个例子吗?
"我问道。
"看看今天的方子就知道了。
"他回答道。
第一张处方就是天书,基本上不知道写的是什么,至少第一眼看不出来是什么。
睁大眼睛仔细看了几遍,我大概猜出来是肾移植术后的用药。
这些药物的药性很强,用不对的话就是毒药。
"你给医生打过电话吗?
"我问。
"没有,我们医院做的肾移植手术很多,我们很清楚这药该怎么用,而且我们对他的笔迹早就习以为常了,药是不会错的。
"
是吗!
?
我在心中暗暗想道。
一般他们看不清楚药方,就会给医生打电话。
但若是医生不在,病人着急,或药剂师自认为没问题时,药可能很快就发出去了。
今天的许多药物都由厂家预先封装好了,每片药物的剂量与病人常用剂量几乎一致,不用我们再用量筒量一下,保证了药物的准确。
西餐馆中的奶酪定量装在一个小纸盒中,既卫生,又能减少浪费。
药厂的做法与之相似。
药房内不同剂量的水酊剂按照字母顺序摆放在药柜中。
假如医生的处方是metoclopramide,每天三次。
药剂师来到药柜前,取出三管药,核对标签,然后将药物放在药盘中发给了病人。
但很多包装的外观相似,很容易被混淆,给病人的药可能是从别的药柜里拿来的。
给这个病人的可能是硫酸镁乳剂。
病人一天吃三次后,第二天要是到野外露营可能就会倒霉了。
这个错误并不严重,但也给别人添了麻烦。
(注:
硫酸镁是一种泻药---译者)
有些药物必须溶开了才能用。
用的时候需要先从架子上取下盛放这种药物的小瓶,用注射器抽出正确的剂量,打进输液的瓶子。
虽然药名相同,但有可能浓度不同,不同厂家的产品采用自己的标志,这也会导致错误。
一旦拿错了药物,高浓度的药物混入输液的液体内,病人用的药可能是致命的剂量。
一种简单的方法可以避免犯这种错误,把高浓度或有毒性的药物单放,省得没有经验的人帮倒忙。
比如,高浓度的氯化钾会引起心脏骤停,因此这种药物不能与其他药物放在一起,以免他人误取。
这种方法看似简单,还真管用。
不管怎样,这种错误是比较常见的。
药片通常也是以"包"为单位放在塑料袋中,外面有标签,一包内的药物够病人吃一星期或一个疗程。
药剂师在发药时,不用从大盒子里面分装出几片药给病人。
工厂生产的药物也可能是水泡眼包装的,有标签说明药名和剂量,放在一个盒子内。
这种包装也有可能让我们犯同样的错误,设想两种药的药盒看起来非常相像,尽管药盒上的标签不同,但还是非常容易取错药,因为有时我们并不注意,我在一个社区药房就见过这样的事情。
25年前左右,我治疗过一位病人,她服用多种药物,其中包括治疗焦虑的阿普唑仑(Xanax,aprazolam)。
一天,她打来电话说很不舒服。
在诊所里,她看起来有脱水的表现,但找不到任何原因。
病人住院之后,继续应用她平常应用的药物以及输液。
第二天,病人感觉好了很多。
但我们还弄不清楚原因。
病人回家后第二天打电话说,她又觉得不好了。
在问过她一些问题之后,她觉得可能是阿普唑仑的问题。
"我记不住药名,都是化学名,每次吃完后我都会再买回来,看起来都有点不一样。
你还记得我在心脏病发作后给我用的利尿药吗?
我上周在药房取回的阿普唑仑和那些药物非常像。
我还以为这是新包装的阿普唑仑呢。
"
我让她开车把这些药拿来我看看。
你猜怎么着?
就是利尿剂。
难怪病人会脱水!
药剂师拿错了药,把它当作阿普唑仑发给了病人。
病人本来想找药剂师算账,但后来想到自己也会闹得不愉快,也就算了。
用药
让我们再次回到医院中。
药剂师配好药后,就把它们拿到了科室。
每个病人的药就放在护士站的托盘上或小抽屉里。
米勒先生的所有药物放在一个托盘上,格林太太的放在另一个上。
托盘分为前后两部分,前面放当天必须应用的药物,后面放备用药(如安眠药或者止痛药)。
护士在给药时必须核对发药单,取合适的药物。
发药单上会标明病人的过敏情况或其他注意事项。
在给病人发药时,护士还需要再次核对药物,直到万无一失。
发药单上还会有给药的剂量和用法,这是从医生的处方上抄下来的。
如果有任何事情对不上,护士必须查医生原始的处方,如果还有问题或者发现不对劲儿的地方,就需要找医生。
一旦确认无误,护士就可以把药交给病人了,然后记下药物已发。
根据情况,护