康复门诊病历范文门诊病历范文.docx

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康复门诊病历范文门诊病历范文

康复门诊病历范文门诊病历范文

门诊病历没有范文，只能给你个格式。

主诉

现病史

既往史回顾

诊断

处方

签名

门诊病历

【要求】

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

【格式】

1.初诊格式：

×科、×年×月×日

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

体格检查：

（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

实验室检查结果

特殊检查结果

初步诊断

处理与建议：

（1）

（2）

医师签名：

×××

2.复诊格式：

×科、×年×月×日

病史：

（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：

（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）

实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断：

（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。

）

处理与建议：

（1）

（2）

医师签名：

×××

3．门诊病历封面见附页。

【示例】

初诊示例

内科：

1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。

曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。

否认肺结核病史。

体格检查：

BP128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。

血常规：

Hb120g/L,WBC11.0×109/L,N0.8,L0.2。

初步诊断：

慢性支气管炎急性发作。

处理：

（1）胸片

（2）交沙霉素0.2t.i.d×3

（3）复方甘草糖浆10mLt.i.d×3

医师签名：

×××

复诊示例

内科：

1994年3月25日

经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。

体格检查：

一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。

胸片：

双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。

处理：

（1）复方甘草糖浆10Mlt.i.d×3

（2）交沙霉素0.2t.i.d×3

医师签名：

×××

您好。

优先考虑将原件用于向社保机构申请工伤待遇。

对于交通事故，保险部门拒绝理赔的可以通过诉讼的方式要求对方履行赔付责任。

给您的建议是，将现有的证据材料均进行复印，然后将原件提交给社保部门的同时，可以让社保部门在复印件上签署上“原件以由某某部门签收”的字样，若社保部门不愿签收的，问题也不大，因为社保部门在接受申请后会出具工伤赔偿的清单，法院见到清单便知道部分证据原件已由社保部门签收。

因此，您应当在申请工伤待遇后，保管好社保部门出具的赔偿清单。

另外，您需要注意的是，工伤待遇和交通事故赔偿中的误工费和医药费等其他有票据的费用是不可以双向主张的，能够双向主张的只有人身损害赔偿部分（一般是指伤残赔偿金、伤残赔偿金）。

希望我的回答对您有所帮助。

推荐答案xx-8-1318:

40姓名：

胡。

。

性别：

女

年龄：

岁民族：

汉族

婚况：

离异出生地：

天津市

职业：

退休入院时间：

xx-05-199:

30

发病节气：

立夏记录时间：

xx-05-199:

30

病史陈述者：

患者本人及家属病史确认并签字：

主诉：

腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。

现病史：

患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：

Cr:

1040umol/LBUN:

58.96mmol/LCO2CP:

10.7mmol/L双肾B超：

双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。

后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。

1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。

出院后患者间断门诊治疗，规律透析。

1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。

后间断于门诊规律治疗，病情稳定。

6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。

2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：

RBC:

3.511012/L,HGB:

103g/L；查生化：

尿素（UREA）：

8.55mmol/L，肌酐（CREA）：

616.80umol/L。

今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。

现症：

神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

既往史：

慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详

过敏史：

否认药物、食物过敏史

家族史：

否认家族遗传病史

其他情况：

生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育

体格检查

西医查体：

T：

36.5℃P：

85次/分R：

18次/分BP：

140/100mmHg

神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。

中医查体：

神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

辅助检查：

xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：

RBC:

3.511012/L,HGB:

103g/L；

查生化：

尿素（UREA）：

8.55mmol/L，肌酐（CREA）：

616.80umol/L

初步诊断：

中医诊断：

肾衰

证侯诊断：

脾肾亏虚浊毒内蕴

西医诊断：

慢性肾功能衰竭（尿毒症腹膜透析）

肾性贫血

肾性高血压

心力衰竭

冠心病

心肌缺血

高血压病

甲状腺机能减退

脑出血后遗症

辨病辨证依据：

患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。

西医诊断依据：

1、病史：

高血压病史10余年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史

2、症状：

腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。

3、查体：

Bp：

140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。

4、理化检查：

xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：

RBC:

3.511012/L,HGB:

103g/L；查生化：

尿素（UREA）：

8.55mmol/L，肌酐（CREA）：

616.80umol/L

中医鉴别诊断：

本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。

，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。

西医鉴别诊断：

本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。

而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。

，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。

诊疗计划：

1、二级护理

2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规

3、低盐低脂饮食

4、负离子空气治疗（1/日）

5、病床紫外线消毒（1/日）

6、记出入量

7、测血压（2/日）

8、保留体内导管

9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析

10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主

腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid[院内自备]

腹膜透析液X2000ML腹膜透析Qd[院内自备]

单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服Qd[院内自备]

左甲状腺素钠片25ug口服Qd[院内自备]

叶酸片10mg口服Tid[院内自备]

艾司唑仑片2mg口服Qn[院内自备]

唑吡坦片X10mg口服Qn[院内自备]

硝苯地平控释片X30mg口服Bid[院内自备]

缬沙坦胶囊80mg口服Qd[院内自备]

碳酸氢钠片1g口服Tid[院内自备]

这是住院病历的格式。

门诊病历比较简单，写上日期

只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。

就行了

门诊病历：

左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时

患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。

查体：

一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。

x线：

左手诸指未见骨折脱位征象

初步诊断：

左拇切割伤

R;行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：

1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能

2术后左拇指活动受限

3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能

患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：

患者姓名：

***性别：

男年龄：

12岁

主诉：

间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天

该病历特点：

1、患者为少年男性。

2.患者缘于4月前反复感冒后，出现双眼睑水肿伴发热，体温不详，无腰酸腰痛、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状，就诊于当地县医院，测血压140/80mmHg,查尿蛋白3+，血肌酐800um/L，胸部正位片示：

肺部重度感染，24小时尿蛋白定量3.6g/24h,肾脏彩超示：

右肾长88cm，左肾84cm,诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。

转诊至**市人民医院，给予对症药物治疗（具体药物不详）结合血液透析对症治疗，治疗效果不佳，后转往**市第一附属医院，查血肌酐为1020um/L，给予激素及降压治疗（具体种类及剂量不详），每三天一次透析，住院期间，症状好转，25天前复查血肌酐为620um/，患者自动出院。

出院后于当地县医院门诊规律透析及纠正贫血、补钙等对症治疗，复查血毒素升高。

患者于15天前出现胸闷不能平卧，偶有咳嗽，无咯血，并伴有双下肢轻度水肿，为求进一步治疗而来我院就诊。

门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期，”收入我科。

患者自发病来，精神、饮食、睡眠差，小便200-300ml。

查体：

体温36.9℃，脉搏80次／分，呼吸20次／分，血压100/80mmHg，发育正常，体型适中，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音，心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢中度浮肿，予以急查电解质K6.13mmol/L，HGb84g/L,BUNCREAUA

予以急行血液透析治疗，症状好转。

第二天查房时患者仍有咳嗽、咳痰不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物治疗，隔日一次透析，复查电解质K正常，胸部正位片示:

心界扩大，肺部淤血，肺部感染。

心脏彩超：

左心扩大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包积液。

患者于今日透析过程中出现心律不齐，奔马律，当时患者神清、精神差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音

正常的不会查吧，这个是个人隐私，就是医生都不能随意泄露病人的信息的说

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