居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷1.doc

居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷1.doc

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温江居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷

尊敬的先生/女士：

为了广泛了解公众对乡镇卫生院医疗服务的满意情况，以及您的就医情况和需求，本研究小组开展本次匿名调研。

恳请您的协助，以帮助我们了解您的真实想法与需求，帮助乡镇卫生院提高其对您的服务质量。

您的回答对我们的研究有重要价值，我们将对您的回答内容予以保密，对您提供的所有信息均仅供统计分析之用。

非常感谢您给予我们的支持与合作！

一、基本情况

1、您的性别：

A、男B、女

2、您的年龄：

A、18岁以下B、19~29C、30~39D、40~49

E、50~59F、60以上

3、您的户籍性质：

A、本地农业户口B、本地非农业户口

C、外来农业户口D、外来非农业户口

4、您的职业：

A、务农B、个体户C、外来务工者

D、离，退休者E、学生F、教师

G、政府机构，公务员H、企，事业单位

I、无业

二、就医情况

6、您在过去一年内是否在该卫生院看过病？

A、是B、否

（如果您回答：

是，请回答7；如果您回答：

否，可不回答8）

7、您过去一年在该卫生院看过几次病？

A、1~2次B、3~4次C、5~6次D、7次以上

8、为什么选择到乡镇卫生院看病而不是村或私立诊所看病？

（多选）

A、家离这里更近，方便B、这里的医疗，卫生水平更高

C、这里价格更适宜D、是医保定点单位

E、与这里的医生比较熟F、这里的就诊环境和服务态度好

G、能提供预防保健、健康咨询服务

H、其他（请注明）

9、为什么选择到乡镇卫生院看病而不是县、市的大医院看病？

（多选）

A、大医院看病程序复杂，在乡卫生院看病程序简单方便

B、大医院离家远，乡卫生院离家近

C、觉得病情能在乡医院治好，没有必要去大医院

D、经济原因，大医院收费高，难以接受

E、其他

10、您认为乡镇卫生院的主要功能是（多选）：

A、医疗服务　B、妇幼保健C、日常防疫和疫苗接种D、卫生知识的普及推广E、处理突发性公共卫生事件

11、您所在的乡镇卫生院是否为医保定点单位？

A是B不是

12、您一般在感觉不适时主要采取哪些措施？

A、不治疗，相信会自己好

B、自我治疗，去药店自己买药吃、用偏方

C、去村里，私立诊所看病

D、去乡卫生院看病

E、去县级、市级、省级或以上大型医院就诊

13、本次就诊看的是哪方面的疾病？

A、呼吸道疾病，感冒：

发热，咽喉干痛，流鼻涕，鼻塞，打喷嚏等

B、消化道疾病，腹泻、胃疼、肠胃炎等

C、外伤，换药

D、口腔问题E、皮肤疾病

F、眼科G、胎检

H、妇科病I、体检

J、其他（请注明）

14、本次就诊如何治疗？

A、开点药吃B、打小针

C、挂吊针D、健康咨询

E、外伤处理，换药F、建议到县级以上大医院就诊

G、其他（请注明）

15、对于本次就诊希望如何治疗？

A、开点药吃B、打小针

C、挂吊针D、健康咨询

E、外伤处理，换药F、先看看情况转后转到县级以上大医院就诊

G、其他（请注明）

16、您家2011年的总年收入是多少？

A5000以下B5000~9999C1万~2万D2万~3万E3万以上

17、您家2011年用于医疗消费的支出是多少？

A500以下B500~999C1000~1999D2000~2999E3000以上

18、你家2011在乡镇卫生院的消费支出大概是多少？

A500以下B500~999C1000~1999D2000~2999E3000以上

三、满意程度

题号

题目

A、非常满意

B、满意

C、一般

D、不满意

E、非常不满意

三、

方便性

19、交通方便性

20、等待时间及看病时间

21、卫生院提高健康知识主动性

22、提供服务可及性

23、意见反馈

舒适性

24、环境卫生

25、服务态度

26、设备设施

27、医患交流

28、护士的护理技术

经济型

29、收费合理性

30、费用可负担性

安全性

31、技术水平

32、医疗安全

满意性

33、就医治疗效果

34、跟踪治疗

非常感谢您的支持和参与！

填表时间：

年月日

4