医疗机构变更申请.docx
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医疗机构变更申请
医疗机构变更申请
示范文本
医疗机构变更
一、申报材料（申报材料目录详见附件九）：
1.变更申请报告（说明变更原因和理由）;
2.《医疗机构执业许可证》正、副本;
3.《医疗机构申请变更登记注册书》;
4.变更地点、类别、服务对象及扩大规模的，必须重新办理设置审批手续；
5.变更所有制形式或注册资金的提供验资证明或资产评估报告；
6.变更名称的提供医疗机构名称申请核定表；
7.变更法定代表人的提供医疗机构法定代表人任职证明，医疗机构法定代表人签字表及工作简历；
8.变更主要负责人的提供医疗机构聘书，负责人的《医师资格证书》、《医师执业证书》及工作简历；
9.增加诊疗范围的必须提供医疗机构内部设计平面图、医疗机构规章制度、医务人员名册及相应科目和科室负责人《资格证书》、《执业证书》、《职称证书》复印件，万元以上医疗设备清单、药房或药柜药品清单（门诊部以下机构提供）。
申报资料均以使用A4规格纸张打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印，内容准确完整，不得涂改。
表格式资料，表格中若无相关项目，请填短横线“—”或无，不要空项。
同一项目的填写应当前后一致。
申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审。
二、收费依据和标准：
不收费。
三、法律依据：
《医疗机构管理条例》1994年2月26日，国务院颁布，自1994年9月1日起施行。
《医疗机构管理条例实施细则》1994年8月29日，中华人民共和国卫生部颁布，自1994年9月1日起施行。
（一）《医疗机构管理条例》：
第二十条医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。
（二）《医疗机构管理条例实施细则》
第三十条：
医疗机构变更执业登记项目的，应按照第十二条规定的程序，经原设置审批机关审批后，到登记机关办理相应的变更登记手续。
医疗机构变更上述执业登记项目须提交下列材料：
（一）医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；
（二）申请变更登记的原因和理由；
（三）登记机关规定提交的其他材料。
第三十一条：
机关、企业和事业单位设置的为内部职工服务的医疗机构向社会开放，必须按照前条规定申请办理变更登记。
第三十二条医疗机构在原设置审批机关管辖权限范围内变更登记事项的，由原设置审批机关办理变更登记；因变更登记超出原设置审批机关管辖权限的，由有管辖权的卫生行政部门办理变更登记。
医疗机构在原设置审批机关管辖区域内迁移，由原设置审批机关办理变更登记；向原设置审批机关管辖区域外迁移的，应当在取得迁移目的地的卫生行政部门发给的《设置医疗机构批准书》，并经原登记机关核准办理注销登记后，再向迁移目的地的卫生行政部门申请办理执业登记。
五、办理程序：
申请
资料预审
符合不符合
申请人补全
后提出
不合格
合格
申请人改进
重新提出申请
四、受理条件：
医疗机构变更
六、服务指南：
（一）服务承诺：
资料合格自受理之日起30个工作日内办结（整改期、专家评审审查期不计入工作日）。
（二）受理时间：
上午9:
00--11：
20，下午1：
00--4：
45（节假日除外）。
（三）受理地点：
无锡市滴翠路98号,滨湖区行政服务中心卫生局窗口。
电话：
。
网址：
，
（四）各项申报资料具体表式如下：
1、《医疗机构申请变更登记注册书》（附件一）；
2、《医疗机构名称申请核定表》（附件二）;
3、《医疗机构法定代表人任职证明》（附件三）；
4、《医疗机构法定代表人签字表》（附件四）；
5、医疗机构科室设置名称、床位开设及人员配备情况表（附件五）；
6、医疗机构各科室负责人名录》（附件六）；
7、医疗机构医护人员、卫生技术人员一览表（附件七）；
8、医疗技术临床应用准入项目一览表（附件八）；
9、医疗机构变更申报材料目录（附件九）。
附件一
医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称（章）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
法定代表人（章）
（主要负责人）
申请日期年月日
批准文号字（）第号
中华人民共和国卫生部制
申请变更登记事项
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
名称
地址
法定代表人
（主要负责人）
类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
一
床位（牙椅）
备注
提交文件、证件及上级主管部门意见
申请变更登记提交文件、证件
申请变更登记理由
法定代表人
（主要负责人）签字：
年月日
医疗机构地址：
邮编：
联系人：
电话：
上级主管部门签署意见
年月日（章）
设置地的区（县）卫生局意见
年月日（章）
受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理
人员
意见
受理通知编号：
签字：
年月日
审查
（调查、
核实）
人员
意见
签字:
年月日
核准变更登记事项
登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
核准变更后登记事项
名称
地址
法定代表人（主要负责人）
类别
服务对象
服务方式
诊疗科目
床位（牙椅）
备注:
主审人
意见
签字:
年月日
主管领
导意见
签字:
年月日
厅长
核批
签字:
年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
核准日期
领证人签字
领证日期
联系地址
电话
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字:
年月日
备注
附件二
医疗机构名称申请核定表
（医疗机构名称核定通知函存根）
批准文号：
字（）第号
核准机关：
申请单位（人）：
（章）
地址：
邮编：
电话：
申请核定名称：
申请理由：
上级主管部门意见：
（章）年月日
审查人员意见：
签字：
年月日
主管领导核批：
签字：
年月日
附件三
医疗机构法定代表人任职证明
卫生厅（局）：
兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在
担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。
兼任其他职务情况：
特此证明
人事主管部门（章）上级主管部门（章）
年月日
注：
另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
附件四
医疗机构法定代表人签字表
姓名
职务
人事关系
所在单位
电话
工作单位
地址
电话
家庭住址
电话
签字
年月日
人事关系
所在单位
（章）
年月日
身份证复印件:
本医疗机构印章：
法定代表人印章：
年月日
附件五
医疗机构科室设置名称、床位开设及人员配备情况表
科室名称
设置床位数
医师人数
护士人数
医技人数
备注
附件六
医疗机构各科室负责人名录
科室
姓名
性别
年龄
职称
职务
任职时间
附件七
医疗机构医护人员、卫生技术人员一览表
科室
姓名
年龄
执业范围
专业方向
职称
执业证书号码
注：
1、医师的“执业范围”是指执业注册证书上核定的范围，如“外科”；“专业方向”是指从事的具体专业，如“普外科”。
护士、医技人员只填写“专业方向”。
“医技人员”执业证书号码不填。
2、本表请用五号宋体字打印，每页40栏（不含标题栏）
附件八
医疗技术临床应用准入项目一览表
技术名称
类别
（第二类/第三类）
批准时间
附件九
医疗机构变更申报材料目录
资料受理日期：
申报单位：
地址：
变更事项：
联系人：
联系电话：
序号
材料名称
备注
1
变更申请报告（内设机构同时有上级主管部门签署意见和签章）
2
《医疗机构申请变更登记注册书》（内设机构同时有上级主管部门签署意见和签章；民营、个体、股份、合作等社会医疗机构须有本投资公司签章，若无投资公司的盖本机构的章）
3
《医疗机构执业许可证》正本、副本
4
《医疗机构名称申请核定表》（名称变更）
5
医疗机构内部设计平面图（科室分布平面图）、专家审核材料（市医院协会审核）（地址变更、增加诊疗科目）
6
医疗机构房产证复印件、房产租赁合同、环保许可证（环评）、消防合格证（装修合格后，含每栋楼）（地址变更、增加床位）
7
《医疗机构法定代表人任职证明》、任职文件（聘书）、工作简历（法定代表人变更；门诊部及以下机构变更法人，应先注销后按序申请）
8
《医疗机构法定代表人签字表》（法定代表人变更；门诊部及以下机构变更法人，应先注销后按序申请）
9
任职文件（聘书），《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件及原单位离职证明或退休证明复印件，工作简历（主要负责人变更）
10
《工商执照》复印件、董事会成立、相关决议、出资证明（资信证明）或会计事务所验资证明或资产评估报告（增减资报告）（所有制形式变更：
私人变其他；注册资金变更）
11
科室规章制度。
人员表：
《医疗机构科室设置名称、床位开设及人员配备情况表》、《医疗机构各科室负责人名录》、《医疗机构医护人员、卫生技术人员一览表》及资格证书、执业证书、职称证书复印件（原件备查，外聘医务人员提供注册变更材料或注册材料）（增加诊疗科目、增加床位）
12
病房制度一套、《医疗技术临床应用准入项目一览表》（增加床位）
13
万元以上医疗设备清单（增加诊疗科目、增加床位）
14
药房或药柜药品清单（门诊部以下机构增加诊疗科目）
15
医疗废物处置合同（门诊部以下机构可以医疗废物转送协议代替）
无锡市卫生局制
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