蒋小敏伤寒论硕士讲稿.docx

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蒋小敏伤寒论硕士讲稿

第一讲伤寒论的学术地位和内涵

一、伤寒论的学科性质----临床基础学科

基础学科性质临床学科特点。

二、伤寒论的学术地位----

学道于经典，闻道于百家，道于变通，道于临床的理解。

六经者为万病之六经，伤寒之独有。

【知识点】

1、《伤寒论》的学科性质：

《伤寒论》是我国现存最早的一部理论联系实际、理法方药俱备的临床实用的医著。

它内容包括外感疾病与内伤杂病的辨证论治，开创中医六经辨证论治理论体系，是中医四大经典医著之一，也是学习中医理论与临床的必读之书。

2、作者及成书年代：

《伤寒论》是东汉末年著名医家张仲景所撰。

张仲景，名张机，约生于公元150～219年，今河南南阳人。

当时正值封建割据，战乱频繁，瘟疫流行，病魔肆虐，民不聊生，仲景怀着济世救人的志向，刻苦学医，他“勤求古训，博采众方”，结合自己临床经验，参考汉以前医学成就，著成《伤寒杂病论》十六卷，成书时间约为公元200～205年。

3、版本流传情况：

（1）王叔和搜集编次，始名《伤寒论》。

《伤寒杂病论》问世后，由于印剧术尚未发明，运用，又值战乱纷起社会不稳定，所以流传不广，而且散佚不全。

经西晋太医令王叔和搜集整理，其伤寒部分重新编次成书，名《伤寒论》。

（2）孙编《伤寒论》是现存最早版本之一。

经王叔和整理《伤寒论》亦属抄本，其书亦未流传。

至孙思邈晚年撰《千金翼方》时，始得此书，分载于卷九、卷十之中，成为《伤寒论》现存最早版本之一。

孙编《伤寒论》按“方证同条，比类相附”的体例，开后世伤寒学“辨证派”与“类方派”之先河。

（3）成无已是第一个全文注释《伤寒论》的注家。

第一个系统地，逐条为《伤寒论》作注解的，是金代成无已。

成无已《注解伤寒论》采用“以经释论，以论证经”的方法，对《伤寒论》进行注解，影响很大。

（4）现在通行的两种版本为宋本和成注本。

宋代高保衡、林亿等校勘整理，刻版印行，使《伤寒论》得以广泛流传。

此本称为“宋本”，但原本已不见，今所通行者是明代·赵开美的复刻宋本，又称“赵刻本”。

金代刊行的《注解伤寒论》（1144年）是《伤寒论》的又一种通行版本，世称“成注本”，内容编次基本同“宋本”，但文字有部分增删。

4、《伤寒论》主要注家与流派

《伤寒论》是对后世影响最大的一部经典医著，历代均有注家对其注解，研究，发挥，整理校勘，据粗略统计，国内有稽可考者已达700余家。

（1）晋唐时期，重在搜集、整理。

如《脉经》、《千金翼方》、《外台秘要》、许叔微的《注解伤寒百证歌》、与《伤寒九十论》等书，均辑录、整理《伤寒论》原文。

（2）宋金时期，重在编次和注释，对某些问题加以阐述发挥。

代表医家及著作有：

朱肱的《类证活人书》，郭雍的《伤寒补亡论》，庞安时的《伤寒总病论》，钱闻礼的《类证增注伤寒百问歌》等。

（3）明清时期，是伤寒学发展、兴盛时期，形成了重订错简，维护旧论和辨证论治三大流派。

代表注家分别是方有执、张志聪和柯韵伯。

明代·方有执，著《伤寒论条辨》，提倡错简重订说，对后世注家影响很大，仍至逐渐形成一大流派。

清代张志聪，著《伤寒论集注》，以运气学说释六经，维护旧论，认为《伤寒论》符合仲景原貌，不可随意更改，成为维护旧论派之代表。

清代柯琴，著《伤寒来苏集》，其学术特点是分经类证，以方统证，尤怡著《伤寒贯珠集》，学术特点是按法类证，随证出方，柯、尤二氏之论，观点新颖，条目分明，受到伤寒注家重视，成为辨证论治派代表人物。

5.《伤寒论》的主要学术成就：

（1）系统地总结了汉代以前的医学成果。

奠定了理、法、方、药的理论基础。

（2）确立了“辨证论治”的原则，从而形成我国医学所独有的理论体系。

（3）创立了六经辨证论治体系，使外感热病的论治有矩可循，为后世温病学说的形成创造了条件。

（4）运用“八纲”进行辨证，以阴阳、表里、寒热、虚实分析病机，揭示和概括了外感病发生与传变的规律。

（5）制定了若干治则及治法，保存了113个有效方剂、剂型及用法，至今仍是中医临床处方用药的基础。

6.伤寒论》六经与《素问·热论》六经的异同：

《伤寒论》用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经作为疾病的辨证纲领，理论上源于《素问·热论》，故两者名称相同，且均作为分证纲领。

但《素问·热论》六经仅作为分证纲领，在辨证上只分表里两经的热证和实证，治疗上仅论及针刺、汗下两法，未形成完整理论体系，而《伤寒论》则全面阐述六经脏腑、经络、气血、阴阳病变，分表里寒热虚实阴阳八纲辨证，在治疗上汗、吐、下、和、温、清、消、补八法俱备，更为重要的是仲景将六经生理、病理、诊断、治疗有机结合，创造性将六经既作为辨证纲领，又成为论治准则。

7.六经病的传变规律：

传变关系是六经病中病证之间的发展变化关系。

传，指病情循一定的趋向发展；变，指病情在某些特殊条件下，疾病发生性质改变，一般有“传”就有“变”，故往往传变并称。

影响疾病传变的因素主要有：

（1）正邪力量的消长对比；

（2）治疗是否及时与恰当；

（3）疾病自身的发展规律；

（4）体质差异。

疾病的传变形式主要有：

①传经——包括循经传、越经传、表里传、首尾传；②直中——素体虚衰，外邪不经三阳，而直接入里，表现出三阴经证候称为直中，或称直中三阴；③合病——在症候复杂时，二经或二经以上的证候同时出现称为合病，合病包涵有直中的含义。

论中合病有四种形式（太阳阳明合病，太阳少阳合病；阳明少阳合病；三阳合病）；④并病——证候复杂的，一经症状未罢，又出现另一经的病证，称为并病；⑤变证——病证性质变化，难以按六经归类，属特殊的传变形式。

8.六经病治则：

《伤寒论》六经病证的治则，总的说来是“扶正祛邪”，具体来说，三阳病以祛邪为主，三阴病以扶正为主。

其治疗过程始终贯串“扶阳气”和“存阴液”基本精神。

《伤寒论》六经病证正治法，指对六经病主证的治法。

太阳病正治法是汗法，包括辛温峻法，解肌发汗和微汗三种治法。

阳明病正治法是清法和下法。

清法包括上宣、中清、下夺三种治法，下法包括峻下、和下、缓下、润下，外导五种。

少阳病正治以和法，用以和解枢机，为少阳病邪郁半表半里枢机不利正治法。

三阴病属里虚寒证，正治以温补法。

太阴病脾阳亏虚，寒湿内盛，以温补脾阳为正治法，少阴肾阳虚衰，用温补肾阳为正治法，厥阴病上热下寒证，以清上温下为正治法，厥阴寒证以温肝降逆为正治法。

【疑难分析】

（一）《伤寒论》六经的实质是什么？

《伤寒论》六经的实质，注家有许多不同的见解，如经络说、脏腑说、六气说、开合枢说、经界说、形层说、八纲分证说、治法分经说、正邪斗争说、六病说、症候群说、综合体说、病程阶段说等等，这些论述丰富和拓展了《伤寒论》六经实质的内涵。

《伤寒论》六经的实质是概括了六经所属脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并根据人体抗病力的强弱，病因的属性，病证的进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所出现的证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位、证候特点、损及何脏何腑、寒热趋向、邪正消长以及立法处方等问题。

因此，六经的实质是建立在六经脏腑、经络、气血、功能活动基础之上，是其病理变化规律的概括，又是辨证纲领和论治准则。

（二）如何理解《伤寒论》与温病学的关系。

伤寒的涵义有广义和狭义之分，引起中医学发展史上寒温学派之争。

争论的焦点是《伤寒论》所阐述的外感病包括不包括温病。

大多数注家认为《伤寒论》，即阐述了广义伤寒，亦讨论了狭义伤寒。

因此包涵了温病学的内容，少数注家认为，《伤寒论》六经病只论述了外感风寒为病，不能包括温病。

其实伤寒学说是温病学说的基础，温病学说是伤寒学说的发展。

《伤寒论》所阐述的确属广义伤寒，是包含温病在内的多种热病的，这可以从其内容上体现出来：

1．原文第6条论述了太阳温病的概念、主要证候。

2．《伤寒论》含有大量温病病证，如肺热咳喘证、阳明热证、阳明实证、湿热发黄证、肠热下利证、少阴热化证、厥阴热利、火逆证等等。

3．《伤寒论》中有许多热病治疗方法，更有大量治疗温热病的著名方剂。

如清宣郁热法代表方为栀子豉汤，清气分实热代表方白虎汤、育阴清热代表方黄连阿胶汤，滋阴清热利水代表方猪苓汤，通腑泻热代表方承气汤等等。

4．从辨证体系的理论渊源看，伤寒是以六经辨证为核心的，温病的辨证方法尽管另辟蹊径，但其辨证思路、治则治法，均受《伤寒论》的影响，可以说六经学说在理论上为温病的卫气营血、三焦辨证奠定了基础。

但《伤寒论》又确是详于论寒，对温热病的论述缺乏完整性、系统性。

后世温病学的兴起，完善和发展了外感病的辨证论治，弥补了伤寒之不足。

所以说温病学说源于伤寒，是在伤寒学说基础上的发展。

伤寒与温病，对外感急性热病的辨证论治来说，是相得益彰的。

应从学术发展的角度来理解两者的关系。

（三）如何理解《伤寒论》是辨证论治专著

1．从原书内容看，虽曰“伤寒”，实为伤寒、杂病合论；

2．书中虽无明确杂病的名称，也没有系统论述杂病证候，但论中的许多方证，如苓桂术甘汤证、小青龙汤证、黄连汤证、泻心汤诸证、吴茱萸汤证、白头翁汤证等，固然可见于外感病过程中，实际上也是内科临床常见的杂病证型。

3．《伤寒论》所论述的理法方药具有普遍意义，对临床各种疾病的辨证和论治均有指导作用。

4．《伤寒论》所创立的六经辨证论治体系揭示了疾病辨证论治的规律，对百病均有统摄作用。

5．《伤寒论》条文通过多方面探讨、论证，揭示中医临床动态分析的辨证思路，随证处方的治疗原则，方剂配伍调剂规律等，故具有普遍指导意义。

小结：

综合上述，《伤寒论》不仅论述外感病证治规律，而且涉及内科杂病，是一部辨证论治的专著。

四、思考题

1、《伤寒论》的主要版本有哪些，现通行什么版本？

2、为什么说“伤寒论是理论联系实际、辩证论治的专著”？

3、预习《伤寒论》的辨证方法。

4．对《伤寒论》研究的现状和发展有何看法？

附本章名词解释

1、伤寒：

在概念上有广义与狭义之分。

广义伤寒，是一切外感热病的总称。

如《素问·热论》所云：

“今天热病者，皆伤寒之类也。

”即凡是感受外邪引起发热证候的疾病，皆属“伤寒”一类疾病，可以统称为“伤寒”。

而狭义伤寒，则是指感受“寒邪”而发的外感热病。

也就是《难经·五十八难》中指出的“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”中五种之一的“伤寒”。

《伤寒论》之所以用“伤寒”命名，王叔和解释为“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。

”这是因为伤寒致病最普遍最有代表性。

2、六经：

六经的名称源于《素问》中的“热论”、“刺疟篇”、“刺腰痛篇”与“厥论”是以经络学说为基础的，以阴阳气的多少为分类依据的。

太阳为巨阳，阳气较多，少阳为一阳，阳气初生，阳明阳气旺盛，故曰“两阳合明，谓之阳明”，太阴阴气较甚，少阴阴气较少，厥阴为阴尽阳生，所谓“两阴交尽，谓之厥阴”。

故后人把太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴合称为六经。

3、六经辨证：

六经辨证是以六经为纲，主要用于外感疾病的一种辨证方法。

它将六经所属脏腑，经络的病理变化及各种反映于外的证候，根据疾病发展过程中不同的病位、病性、病机、病势，加以分析综合归纳为六经病证。

通过对六经病证的辨识，为治疗提供依据就是六经辨证。

即六经辨证是根据外邪所犯，邪正相争于各经，所形于诸外的病变表现，进行综合、分析、归纳以确定六经病变部位，证候特点，为临床辨治提供依据的辨证方法。

4、发病：

风寒之邪侵犯人体，正邪相争，出现症状的过程。

伤寒是邪从外袭，太阳主表，故伤寒发病，“太阳首当其冲”，往往多见风寒表证。

第二讲桂枝汤证及类证

【知识点】

1、桂枝汤证不等于中风表虚证。

在《伤寒论》中桂枝汤可以用于治疗风寒表虚证，除具有头痛、发热、恶风寒等表证症状外，审证要点是自汗出，脉浮弱；还可以用来治疗没有表证，病人经常自汗出，或时发热自汗出。

两者尽管有外感内伤之异，但病机都属于营卫不和，故都用桂枝汤以调和营卫。

2、营卫不和，是外感病在太阳表证阶段的基本病机。

其表现形式是“营弱卫强”。

表明病理症结在卫，卫所以不与营和，是因邪气郁遏的缘故，欲得营卫谐和，必须祛卫中之邪，邪去卫始和，然祛邪又必须扶正，所以用温阳助卫，敛阴益营的桂枝汤调和营卫。

在杂病中营卫不和表现为“卫不与营和”的自汗或时发热自汗出，乃由于卫气功能失调所致。

可用桂枝汤调和营卫治疗。

3、桂枝汤具有内和脾胃，外调营卫之功，无论是外感还是内伤杂病，只要符合营卫不和的病机，用之皆有良效。

4、服桂枝汤必须遵守煎药与调护方法：

①一剂药一次煎好，分三次温服。

②服药后须喝热粥，并加衣被，使全身微汗湿润为佳，不可过汗。

③服第一次药，汗出病愈即可停服，如服后不出汗可服第二剂，还不出汗，则可缩短服药的间隔时间，在半天左右时间服完三次药。

④病重者可昼夜服药至二、三剂，并加强观察和护理。

⑤服药期间，禁忌生冷和一切不易消化，有刺激性及腐坏的食物。

桂枝汤中桂枝与芍药配伍比例是1：

1量。

发汗之中寓于敛汗，故服桂枝汤取汗尤须啜粥，温覆以助药力，且益汗源。

（一）桂枝汤证

[原文]太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

（12）

【辨证提要】本条主要论述太阳中风证的病理、证候特点及其治法方药。

阳浮而阴弱，既言脉象浮缓，又代表营卫不和的病机。

所谓“阳浮”，是卫气与风寒之邪抗争于表而见发热恶寒，脉浮等亢奋现象，并非卫气强盛，“阴弱”是因阳浮于外，营阴不能自守而外泄，故见汗出。

营弱卫强亦揭示病理机制。

太阳经受邪，经气遏阻，故头项强痛，肺外应皮毛，邪客于表，肺气不利则鼻鸣，影响胃失和降则干呕。

【疑难分析】何谓“阳浮而阴弱”？

阳浮而阴弱既指脉象又指病机。

阳指浮取，阴指沉取，意为浮取见浮，沉取则弱。

从病机言则卫阳浮盛营阴不足这里“而”字，有两重意义：

其一卫强而阴弱，弱卫不强则营阴不弱，故有因果转属之意；其二卫强则营阴必弱，“而”含有一定的意义。

[原文]太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。

（95）

太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。

（13）

【辨证提要】此两条论述太阳中风病因病机及证治。

指出太阳中风证的基本证候是发热，汗出，恶风，而其基本病理改变是营弱卫强。

“营弱”，是指营阴不能内守而外泄，故有自汗出，“卫强”指卫气受邪，浮盛于外，与邪相争而呈发热亢奋状态。

并不是卫气正常功能强盛。

营弱卫强，也就是营卫不和，以卫气受邪病理改变为主，“欲救邪风者”，指治疗中风证，当桂枝汤调和营卫，解肌祛风。

【疑难分析】如何理解“营弱卫强”的概念？

营弱卫强，是太阳中风证的病机。

卫强，是指风寒外袭，卫阳浮盛于外；营弱，相对卫强而言，实指卫外不固，营阴外泄。

卫强是病理概念，因卫阳与邪抗争而呈亢奋或不及状态，使人体卫外功能降低。

卫强营弱与原文12条阳浮阴弱在病机上是一致的。

原文13条是否是衍文：

本条所论述桂枝汤主治证侯已分别见于原文1、2、12条，故《医宗金鉴》疑为衍文而不录。

其实本条以“太阳病”三字冠首，并直述桂枝汤四大主症，重在示人运用桂枝汤时应以证侯为主，凡见上述证侯即可诊为中风证而以桂枝汤治疗。

本条与原文1相比，有头痛而无项强，与12条相比，有恶风而无恶寒，可知头痛项强均属太阳经气不舒，恶风寒仅是程度差异，唯自汗出是桂枝汤证的辨证眼目。

【原文】

太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先剌风池、风府，却与桂枝汤则愈。

（24）

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

（57）

【辨证提要】

 24条：

太阳中风，服用桂枝汤表不解，反伴发烦，是服桂枝汤一剂，宣通不够，需加针刺风池、风府疏通经络，再用桂枝汤彻解其表。

 57条：

太阳伤寒，服用麻黄汤后，半日后又复作，并伴发烦、脉浮中带数，是前方解之不彻，需再剂解表，若再用麻黄汤类，又恐发汗太过，故宜改用桂枝汤缓汗善后。

【疑难分析】初服桂枝汤，有时反烦不解机理是什么？

“烦”乃心烦，是心神被扰所致。

一般太阳表证不会出现心烦，故曰“反”烦，这是感邪较重，风寒之邪郁阻太阳，使经气运行不畅所致，服桂枝汤后，正邪交争，邪郁不解故导致心烦，这是初服桂枝汤，正气得药力之助，奋起抗邪的反应，但病邪郁阻较甚，当先刺风池、风府疏通经气、调达气血，再与桂枝汤调和营卫。

“反烦”、“复烦”、“脉数”，都是服药后，卫阳欲通未通，风寒欲解未解的一过反应。

【原文】太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

（42）

太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

（44）

【辨证提要】

此两条，都是太阳病失于及时的汗法治疗，延误多日，但其外证仍在，则仍有从表汗解之机，此时，也可用桂枝汤发其表。

说明太阳病失治后，表不解者，仍可用桂枝汤解其表

【疑难分析】表证为何会误下？

风寒袭表，肺失宣肃。

肺与大肠相表里，肺气不降，则可导致大便秘结不解。

【鉴别诊断】太阳表证便秘与阳明热实证便秘如何鉴别：

一是看小便，小便清者知不在里仍在表也；小便黄者，病在里；其次看腹证，无腹胀者在表，有腹胀者在里。

【原文】太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。

今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

（45）

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

（15）

【辨证提要】

此两条，提示太阳病误治用下，但若其脉仍浮，或有气上冲的反应，说明病势在表，还可从汗解，但此时，阳气多少有所受伤，发汗不适重剂，宜用桂枝汤和缓解外。

【疑难分析】何谓“其气上冲”？

“其气上冲”是指病人自觉胸中有逆气上干。

其病理基础俞长荣在《伤寒论汇要分析》里指出：

“本条的‘气’是指病气（病邪）。

这个‘气’是接在‘太阳病下之后’下面。

可知它指太阳病。

其气上冲，意指病邪似有向上、向表的趋势。

”“其气上冲”的表现主要是：

脉促、胸满、微喘或眩冒等症。

[原文]病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。

以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

（53）

【辨证提要】本条讨论病常自汗出的病理及治疗。

病，非指太阳表证一端，而总括以经常自汗出为病证的患者；常自汗出，可见于多种病证，此条指卫气功能障碍，不能正常司汗孔开合者，因卫司开合功能失常，导致营阴不能内守而致营卫不和，其病理主导方面是卫气功能障碍，即卫气不和，故要“复发”其汗，使其功能恢复正常。

【疑难分析】营气和的含义是营气没有病变吗？

荣气和：

荣气，即营气，营气和，即营气未受邪。

但不是营无病，营卫不和，营亦发生病理改变，指其在营卫不和中非主要矛盾。

“病常自汗出”为何还用“复发其汗”的治法？

“病常自汗出”还用“复发其汗”的治法提示病理性自汗与发汗疗法不同。

自汗的轻重反映了营卫不和的变化程度，而使用药物正确发汗，是矫过扶正的手段，二者不能并论。

徐灵胎云：

“自汗与发汗迥别，自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合，自汗伤正，发汗驱邪。

复发者因其自汗而更发之，则营卫和而自汗反止矣。

”《伤寒论类方》

【鉴别诊断】如何鉴别病汗和药汗？

病理性自汗是营卫不和的外在表现，病人汗出后，如有热者，其热不退，且神疲倦怠。

用药物发汗则是祛邪于外的手段，故药后微汗，神清气爽。

[原文]病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也。

先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

（54）

【辨证提要】本条重点提示“时发热自汗出”的机理与治疗。

病人脏无他病，说明病不在里而在表，“此卫气不和也”，说明此病的机理乃卫阳呈病理性亢奋状态，导致营卫不和，卫司开合功能失常。

发作过后，营卫暂时又处于调和状态，故治疗必须在发热汗出发作之前，先服桂枝汤调和营卫，因为发作之前，营卫较为平衡稳定，易于调节，服用桂枝汤，使药物能更好地发挥治疗作用。

若在发热汗出之后，将会导致许多伤正。

【疑难分析】原文12、95、54、53条均讨论营卫不和的机理，有何异同？

12条、95条讨论太阳中风证所出现“营弱卫强”的机理，53条、54条讨论杂病中出现“卫不与营和”的机理，都属营卫不和的范畴。

卫强营弱是太阳中风证的机理，因外感风寒导致卫阳浮越于外，因而营阴不能内守，故出现表虚自汗出症状。

卫不与营和是因卫的功能障碍，出现病理性亢旺，故时发热自汗出或卫司开合功能失调病常自汗出。

《外台》引成无已《注解伤寒论》云：

“里和表病，汗之则愈。

所谓先其时，先其发热汗出之时，发汗则愈。

”54条与53条合参，前者强调荣气和，本条突出卫气不和，都是阐述“卫气不共荣气谐和”的病机，基本病机是营卫不调，但以发热汗出均呈“阵发”则有别于太阳中风证。

【参考文献】唐容川：

“盖此营卫自病，不因外邪也，若伤寒中风之自汗，则是邪在营分，而卫不与谐，与此方治法虽同，而其理各别。

”《伤寒论浅注补正》

（二）桂枝汤禁例（甘温缓汗三禁）

【原文】桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。

常须识此，勿令误也。

（16）

【辨证提要】本条从病机的角度阐述桂枝汤的首禁。

“若其人脉浮紧发热汗不出者”属太阳伤寒证，应与麻黄汤辛温发汗，驱寒邪外出而使表解。

桂枝汤为解肌祛风之剂，即发汗解表之缓剂，发汗之力不足以祛太阳伤寒郁遏之寒邪，故“不可与之也。

”假使误用，势必使表邪郁滞更甚，而发生变证。

【原文】若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

（17）

【辨证提要】酒客多里蕴湿热，因甘能助湿，而嗜酒之人不喜甘品。

桂枝汤为辛甘温之剂，辛能助热，甘能助湿，酒客病太阳中风证，不可与桂枝汤，以免甘温助热碍湿，引发宿疾。

【原文】凡服桂枝汤吐，其后必吐脓血也。

（19）

【辨证提要】血分有火者禁用桂枝汤。

从服桂枝汤后反应为呕吐者，甘温助火动血，引发痈脓。

此条有举例之意，倘见阴虚阳盛，更为其所忌。

叔和谓：

“桂枝下咽，阳盛则毖”，尤其是阴虚的衄家、失血家，更为禁忌。

【疑难分析】1、为什么说桂枝汤有“四禁”？

《伤寒论》原文16条、17条、19条明确提出桂枝汤禁用于伤寒表实证者，禁用于素有湿热者；禁用于内热炽盛者。

结合原文15条，“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之”可得出桂枝汤禁用于表邪已内陷者。

【病机关键】桂枝汤证的病机：

营卫不和

【运用思路】在临床运用桂枝汤时，凡是病机上具有卫阳受伤，营气虚寒，或在里的阴阳不和，在外的营卫失调等都可以用本方化裁治疗。

1.桂枝汤的临床运用思路之一是辨主证。

《伤寒论》中用桂枝汤治疗太阳中风表虚证。

清·柯琴谓：

“桂枝汤为伤寒中风杂病解外之总方，凡脉浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之也。

”      

故只要有自汗，恶风，舌苔白，脉弱等太阳中风证的主证即可使用。

临床感冒，不论普通感冒，还是流感，如证属卫气不固，风寒外袭，营阴失守，证见发热恶寒，汗出，流鼻涕，舌淡苔白，脉弱，均可选桂枝汤，并可随证加减。

2.桂枝汤的临床运用思路之二是把握桂枝汤证的病机营卫不和：

《伤寒论》中用桂枝汤治疗营卫不和证不仅仅表现为解肌以治太阳中风证的营弱卫强，举凡在表之营卫不和之证，皆可以桂枝汤治之。

如《伤寒论》中53条和54条皆非太阳中风之外感，乃为杂病所致在表的营卫不和自汗或发热，没有外邪，纯属营卫之间的不和谐或卫气自身功能失调所致。

治以桂枝汤，旨在调其营卫，营卫和则愈。

这种自汗或盗汗证在临床实践中是常常可遇到的，其辩证不必拘于外感、内伤、汗出部位（有全身性，或仅头面手足，或节段性汗出）、自汗或盗汗及伴随证多少，只要符合营卫不和基本病机，以汗出，舌淡苔白，脉弱为基本脉证，均可考虑本方治疗。

3.根据桂枝汤解肌祛风的功效：

如《伤寒论》中用桂枝汤治疗表虚证肺卫失宣所致的大便闭结，治疗太阳经脉运行不利所致的身疼痛，头痛和太阴脾虚外感证等。

4.桂枝汤的临床运用思路之三是推本溯源。

本即桂枝汤证的病机：

营卫不和；源者即营卫正常运行规律改变。

根据《内经》营卫生会篇的理论：

卫气平旦（早晨）从阴分出目，而人醒，白天巡行于太阳、少阳、阳明，即巡行阳分25周，日西通过足少阴肾经入于阴分，巡行五脏25周，再经阴跷脉至目。

故卫气的运行在白天和晚上巡行的地方是不同的，卫气运行路线不对，就会出现早晨不易醒，