修改t护理查房汇总.docx

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修改t护理查房汇总

骨科护理查房记录

组织查房

□护理部□XXX科□其他

查房类型

□业务查房□行政查房□教学查房□其他

查房对象

□科内护士□轮转护士□进修（实习）护士□其他

查房形式

□床旁□示教室□护士办公室□其他

查房方法

□预告式□随机□其他

科室：

骨科

查房时间：

主查人：

职称：

护士

查房题目：

胸12压缩性椎体骨折

时间：

记录人：

参加人员：

查房目的：

了解胸椎骨折患者围手术期的护理要点，健康教育。

查房重点：

护理重点、功能锻炼要点

胸椎压缩性骨折：

是指以椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一种类型，多以第11、12胸椎骨折和第1、2腰椎骨折最为多见。

病因：

间接暴力（最常见）

肌肉拉力

直接暴力

临床表现：

1、外伤后脊柱局部疼痛，活动受限、畸形、压痛

2、可有不全或完全瘫痪的表现。

如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。

【病情介绍】

一般资料

床号：

6姓名：

张正伟性别：

男年龄：

58岁婚姻状况：

已婚

家庭住址：

重庆市巴南区跳石镇大沟村7组12号文化程度：

小学

职业：

工人　

现病史

患者患者因“车祸致胸腰段背部部疼痛伴活动受限1天”于2015年07月21日来院就诊。

门诊“1、胸12椎体压缩性骨折,2，胸背部皮肤挫擦伤"收入我科住院治疗。

入院后医嘱予以二级护理、输液、止痛、预防血栓、积极完善相关术前检查等对症治疗。

于2015年7月28日在全身麻醉下行“胸12椎骨折后路切开椎弓根钉棒复位内固定术”，术后医嘱予以一级护理，持续心电监测，低流量氧气吸入，输液、抗炎、活血化瘀、补液、预防双下肢深静脉血栓形成等对症治疗，今日术后49天。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认有肝炎等传染病史，无手术吏、过敏史，无烟酒嗜好。

支持系统

育有1子，入院后一直由其儿子及老婆照顾，费用由第三方支付。

入院护理查体

测T：

36.5℃P：

80次/分R：

20次/分BP：

120/80mmHg

专科检查

视：

脊柱无畸形，胸腰段背部部肿胀，有少许皮肤挫擦伤.

触：

胸腰段背部肿痛，活动不能，双下肢肢远端感觉、血循、皮温正常，足背动脉搏动可扪及。

动量：

双下肢膝反射、跟腱反射、肌力正常，浅深感觉（-），浅深反射（-），病理反射（-）。

实验室检查及辅检（阳性）

术前：

7-21：

CT提示：

T12椎体压缩性改变、胸椎退行性改变

磁共振：

1、胸12椎体压缩性骨折。

2、腰椎退行性改变。

3、L4/5、L5/S1椎间盘变性、突出。

4、腰背部皮下水肿。

心电图:

窦性心律，完全性右束枝阻滞。

血压波动在正常范围。

术后：

7-31：

彩超：

左侧背部有一纤维瘤可能。

8-3:

CT:

骶尾部骶4、5椎体骨折。

治疗过程

7-21：

卧床制动，输液、止痛、预防血栓（气压泵治疗）等对症治疗，且积极完成检查，拟择期手术

7-28：

全身麻醉下行“胸12椎骨折后路切开椎弓根钉棒复位内固定术”，术后引流管两根，双下肢感觉运动存在。

医嘱予以一级护理，持续心电监测，低流量氧气吸入，留置导尿，输液、抗炎、活血化瘀、补液，祛痰、预防双下肢深静脉血栓形成、持续镇痛泵止痛等对症治疗。

　7-29：

停心电监测、血氧饱和度监测及一级护理。

患者诉上腹不适，医嘱予以泮托拉唑钠静脉滴注

7-31：

拔除术区引流管

8-2：

拔除尿管，患者自行解出小便

8-3：

停止静脉输注消炎药

8-8：

静脉停用护胃、活血化瘀等药物，同时停止雾化吸入等治疗

8-9：

医嘱予以改善微循环（小牛血清去蛋白）治疗

8-14:

停止所有静脉输液治疗，患者持续口服消肿止痛药

8-26遵医嘱予以患者佩戴保护支具下床活动

现在护理评估：

患者现精神状态较好，饮食、睡眠较好。

大、小便通畅。

基本生活需要得到满足。

一般情况好。

生命体征平稳。

双上肢、双下肢肌群肌力5级。

术区伤口已拆线。

家属陪同下床活动，患者诉活动时、久坐骶尾部疼痛不适，手术部位轻微胀痛。

护理问题及措施

术前

P1疼痛：

与骨折有关

护理措施：

1评估疼痛的性质、程度、时间、频率。

2根据评估内容采取相对措施。

3患者在中度疼痛时给予高乌甲素，甘露醇静脉输注，重度疼痛时给予肌肉注射止痛针。

4轻度疼痛时，指导患者尽量卧硬板床休息，进行合理的心理疏导，教会患者学会自我放松的技巧，分散注意力，减轻疼痛。

5协助患者翻身时采取轴线翻身，以减轻疼痛，转移患者时采用平托法。

6在进行各项护理操作时，动作轻柔，保持病室安静，减少对患者的刺激。

评估：

疼痛能耐受。

P2便秘：

与活动减少、环境改变有关。

护理措施：

1、饮食指导，适量进食粗纤维食物，多食新鲜蔬菜水果，多饮水。

2、按摩腹部，促进肠蠕动，利于排便。

3、遵医嘱给予通便药物，帮助排便。

评估：

使用药物后患者能正常排便

P3生活自理缺陷：

与活动受限有关

护理措施：

1、将患者的生活用品放于易取处方便取用。

2、了解患者生活习惯，尽可能满足所需。

3、24小时留陪协助患者床上进食、大小便，翻身、保持六洁，增加舒适度。

4、呼叫器放置与床旁。

5、为患者提供合理的饮食指导。

注意营养搭配，提高免疫力，多饮水。

评估：

患者基本生活需求得到满足。

P4知识缺乏：

与信息来源不足有关。

护理措施：

1评估知识缺乏的内容和程度。

2根据评估患者缺乏疾病术前相关知识。

3向病人解释术前准备的重要性，训练床上大小便及翻身体位的配合告诉病人术前禁食禁饮，备皮，药敏，配血的目的，指导病人进行有效呼吸和呼吸功能锻炼的目的和方法。

评估：

1患者对自己和疾病有一概括的了解，且能正确描述自己的症状，掌握相关疾病的基本知识，能配合治疗及护理。

掌握饮食原则。

2患者能正确说出有关术前准备的内容、能正确地运用术前准备技巧、

能积极配合完成术前准备工作。

潜在并发症：

压疮形成的危险、深静脉血栓的形成、泌尿系统感染。

术后护理诊断：

P1疼痛：

与骨折，手术切口有关

护理措施

1评估疼痛的性质、程度、时间、频率。

2根据评估内容采取相对措施。

3轻度疼痛时，指导患者尽量卧硬板床休息，进行合理的心理疏导，教会患者学会自我放松的技巧，分散注意力，减轻疼痛。

4患者在中度疼痛时给予口服止痛药必要时遵医嘱肌注盐酸曲马多止痛。

，

5协助患者翻身时采取轴线翻身，以减轻疼痛。

6在进行各项护理操作时，动作轻柔，保持病室安静，减少对患者的刺激。

评估：

疼痛能耐受。

P2:

知识缺乏：

缺乏术后注意事项。

1告知患者及家属术后6小时禁食禁饮，6小时去枕仰卧，头偏向一侧。

2交代患者身上的各种导管以及防脱事项，患者有一个静脉留置针及镇痛泵，两根引流管，各个导管妥善固定，防止扭曲、折叠、脱落，如有异常及时通知医生。

氧流量以2L/min持续吸入，家属不能随意调节。

3告知患者使用心电监护仪的目的是为了检测术后24小时的血压、心率、呼吸、氧饱和度，以便更好的监测病情变化，及时做出处理，患者及家属不可擅自自行移动或摘除电极片，如皮肤出现瘙痒、疼痛等情况请及时向医务人员说明。

4指导患者卧硬板床休息，翻身时需护士协助采取轴线翻身，搬运病人时行平托法保持背脊中立，动作轻柔。

5指导患者禁食禁饮6小时后进食清淡，易消化，营养丰富的半流质，避免食易产气的食物以及甜食，以免造成腹胀。

评估：

患者及家属掌握了以上注意事项，及饮食原则。

P3潜在并发症：

神经根粘连，脑脊液漏

1术后观察引流管颜色、量、性质，如出现引流液增多，变为淡红色，及时报告医生。

2告知患者若出现头昏头痛，呕吐等不适症状后，请及时报告医务人员。

3术后第二天指导患者双下肢行直腿抬高，功能锻炼每天200-300次，并告知其目的及重要性，取得配合。

4遵医嘱合理运用减轻神经根水肿的脱水药。

5术后及时评估患者双下肢的感觉运动和肌力情况，发现异常及时报告医生。

评估：

患者在术后未发生脑脊液漏，神经根粘连。

P4:

潜在并发症：

深静脉血栓，感染

1评估患者双下肢有无肿胀，皮温升高，动脉搏动减弱，局部压痛。

2麻醉清醒后即指导病人进行踝泵运动，及股四头肌的等长收缩，以促进血液循环，每天3次，每次100下，预防血栓。

3嘱患者进食后多饮水，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。

4观察引流管内引流液的颜色、量、性质，及伤口敷料情况，发现异常即使报告医生。

5嘱患者保持敷料的清洁干燥，防脱落，引流管防扭曲、折叠、脱落，以免引流不畅，而导致感染。

6更换伤口引流袋及敷料时注意无菌操作。

7密切观察患者的体温变化，并遵医嘱行血常规检查。

评估：

患者未发生深静脉血栓及感染。

P5:

潜在并发症：

压疮

1定时翻身，避免局部组织长期受压，一般每2小时翻身一次。

2保护骨隆突出和受压局部，并予患者臀下垫水垫，按时更换。

3保持床单被服整洁、干燥、无皱褶、无渣屑。

4协助患者翻身、更换床单时，避免发生拖、拉、拽等动作。

5及时为患者温水擦浴，避免局部潮湿等理化因子刺激。

6改善机体营养状况，应给予高蛋白、高维生素饮食。

评估：

患者未发生压疮，外伤所致破溃处皮肤已愈合。

当前护理诊断：

P1疼痛：

与骨折有关

护理措施

1评估疼痛的性质、程度、时间、频率。

2根据评估内容采取相对措施。

3患者在中度疼痛时给予口服止痛药

4轻度疼痛时，指导患者尽量卧硬板床休息，减少下床活动及坐立时间。

并进行合理的心理疏导，教会患者学会自我放松的技巧，分散注意力，减轻疼痛。

5协助患者翻身时采取轴线翻身，以减轻疼痛。

6在进行各项护理操作时，动作轻柔，保持病室安静，减少对患者的刺激。

评估：

患者疼痛能耐受，睡眠可。

P2潜在并发症：

跌倒的危险。

加强健康宣教：

1、任何行动要求家属在旁陪伴，协助活动

2、下床时请慢慢起身，注意正确的起床方式（床上佩戴好支具后侧起侧卧，床边休息半小时后下床活动）

3、呼叫器放置床旁，当患者需要协助时，请按呼叫铃

4、保持地面干燥

5、保持走道通畅

6、卧床时请拉起床栏

7、请穿上合适尺码的衣裤、鞋子，以免绊倒

8、将患者的生活用品放在容易取到的地方

9、病房保持灯光明亮，使您行动更方便

10、上厕所时如有需要，请按呼叫铃

相关健康教育：

1、饮食指导，指导患者进食高蛋白、高热量、粗纤维富含维生素的清淡易消化饮食

2、指导患者正确佩戴保护支具，并解释其目的，作用

3、指导患者正确起床及卧床（侧起侧卧、休息半小时后下床活动，遵循循序渐进的原则）

4、指导患者功能锻炼，腰背肌锻炼，直腿抬高，并解释其目的

5、告知患者下床活动注意事项

6、指导患者正确用药，解释其作用。

【提问】

1、脊柱骨折及腰椎病变常出现瘫痪，那么瘫痪的临床表现有哪几种情况呢及如何评估患者的肌力呢？

李春玲答：

若受伤平面以下，双侧胸、腹部以下对称性感觉、运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失者，称完全性截瘫；还有一部分功能存在的，称为不完全性截瘫；颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍者，为四肢瘫痪。

而腰椎主要表现圆椎、马尾损伤双下肢呈弛缓性瘫痪，致膀胱及肛门括约肌功能障碍二便失禁。

赵雪梅补充：

0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。

I级可见肌肉轻微收缩。

II级肢体能在床上平行移动。

III级肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。

IV级肢体能做对抗外界阻力的运动。

V级肌力正常，运动自如。

2、深静脉血栓的3个重要因素？

周建平答：

静脉血流滞缓，血液高凝状态，静脉壁的损伤。

【总结】

经过此次查房学习，全体护理人员对胸腰椎骨折患者的护理有了新的概念，并熟悉掌握了新的知识及护理要点，这次护理查房由带教老师及实习护士共同完成，为实习护士提供了展现机会，让学生们切身体会该类患者护理的重点以及注意事项，从而掌握其要点，并提出相应的知识点进行学习探讨，提高了管理及服务质量，为患者提供优质的服务我们仍在努力。