一级以上医疗机构综合监督执法巡查标准.docx

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一级以上医疗机构综合监督执法巡查标准

一级以上医疗机构综合监督执法巡查标准

（一）依法执业管理

单位名称：

检查时间：

检查人：

项目

检查内容

基本标准

检查方法

是否合格（不合格写明原因）

依

法

执

业

管

理

250分

医疗机构

执业许可证

《医疗机构执业许可证》悬挂在醒目位置。

现场查看

执业许可证必须在有效期内是（）否（），并按期校验是（）否（）。

现场核对

对变更事项应及时进行变更，机构名称（）、地址（）、法定代表人（）、主要负责人（）、床位（）等登记项目与实际情况一致。

是（）否（）

现场核对

执业范围

医疗机构实际开展科目应与执业许可证登记项目一致。

现场查看科室设置情况,并与《医疗机构执业许可证》核对

医疗机构名称

按规定使用医疗机构名称，医疗机构的印章（）、牌匾（）以及医疗文书（）的名称应与核准登记的医疗机构第一名称相同，是（）否（），内设业务科室名称规范（除“科”、“室”外，不得使用如“中心”等）是（）否（）。

现场查看，并与核准登记项目核对

人员资质

执业人员按相关法律法规取得相应资质。

随机抽查医生、护士各10人，核对《医师执业证书》、《护士执业证书》

科室管理情况

不得出租承包科室。

现场查看医疗美容、皮肤科等重点科室

医疗广告发布

发布医疗广告必须取得《医疗广告审查证明》有（）无（），广告内容应符合规定是（）否（）。

根据广告监测情况

医师外出会诊

医疗机构应加强对本单位医师外出会诊管理，建立医师外出会诊管理档案。

查看档案，并抽查5名医师进行询问、核对

（二）临床实验室管理

单位名称：

检查时间：

检查人：

项目

检查内容

基本标准

检查方法

是否合格（不合格写明原因）

临

床

试

验

室

管

理

机构和人员资质

按照核定科目设定临床检验项目，不得超范围

开展临床检验服务。

现场查看开展科目并与许可证核对

临床基因扩增检验实验室是否经过批准。

实验室专业技术人员具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

查看实验室专业技术人员相关资质

检验报告内容符合要求，诊断性临床检验报告应当由执业医师出具，非临床实验室不得向临床出具临床检验报告。

随机抽查100份报告（检验报告60份，病理报告40份）

（三）病历及处方管理

单位名称：

检查时间：

检查人：

项目

检查内容

基本标准

检查方法

是否合格（不合格写明原因）

病

历

及

处

方

管

理

140分

病历

书写

病历应由相应医务人员签名，无资质人员不得签名。

抽查临床病历10份，病案室病历10份

病历书写要文字工整，字迹清晰。

病历修改应符合要求，并由修改医师签名，注明修改日期。

抽查临床病历10份，病案室病历10份

不得私自涂改病历，不得伪造病历。

抽查临床病历10份，病案室病历10份

处方开具

处方由在本机构取得处方权的医师开具。

无相应处方权人员不得开具处方。

随机抽查100份处方，核对处方权

试用期人员和进修医师开具的处方应符合要求。

随机抽查50份处方，核对处方权

医师应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量；急诊处方不超过3日用量）应符合要求。

随机抽查100份处方

利用计算机开具普通处方，必须打印纸制处方，格式应与手写处方一致，并由相应医师签名。

现场查看

处方调剂

具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。

随机抽查150份处方进行核对

医疗机构对取得处方权的医师和处方调剂资格的药师留样备查。

查阅档案

（四）特殊药品管理

单位名称：

检查时间：

检查人：

项目

检查内容

基本标准

检查方法

是否合格（不合格写明原因）

麻醉

和精

神药

品管

理

70分

管理组

织和人员

医疗机构应取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。

现场查看购用印鉴卡

开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格。

现场抽查50份处方，核对医师资格，查看培训及考核记录

采购、储存

入库验收应双人签字，专簿记录（内容包括：

日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字）。

现场查看记录

储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用帐册，进出逐笔记录（内容包括：

日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人）。

现场查看专库（柜）及账册

处方管理

对麻醉药品、第一类精神药品处方进行专册登记，（内容包括：

患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人）。

专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。

现场查看登记记录

麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，医疗用毒性药品和第二类精神药品处方至少保存2年。

现场查看处方保存情况

（五）母婴保健技术管理

单位名称：

检查时间：

检查人：

项目

检查内容

基本标准

检查方法

是否合格（不合格写明原因）

母

婴

保

健

技

术

机构及人员资质

必须持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》。

现场查看

从业人员取得《母婴保健技术考核合格证》。

随机抽查10人，核对资质

依法执业情况

开展项目与许可项目相符。

（婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断、结扎手术、终止妊娠手术、助产技术）。

现场查看、核对

未进行非医学需要的性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。

现场查看、查阅档案

无出具虚假医学证明的违法行为。

查看登记并核对准生证号。

（六）传染病管理

单位名称：

检查时间：

检查人：

项目

检查内容

基本标准

检查方法

是否合格（不合格写明原因）

传

染

病

防

治

管

理100分

工作制度

建立并执行疫情报告管理制度、人员培训制度、消毒隔离制度、传染病预检分诊管理制度、工作人员职业防护管理制度、院内感染管理制度、预防性生物制品管理制度等。

查看相关制度、记录和文件，现场抽考5名医务人员

疫情报告

有专门部门或者人员承担传染病疫情报告。

现场查看

门诊日志、传染病登记本记录规范、完整。

抽查内科、儿科、妇科、皮肤科的门诊日志，随机抽查25例传染病病例，查其报告卡、并与传染病登记本及疫情报告网进行核实。

传染病报告卡填写规范、完整、按规定保存。

疫情网络直报系统运转正常，疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报。

（七）医院感染管理

单位名称：

检查时间：

检查人：

项目

检查内容

基本标准

检查方法

是否合格（不合格写明原因）

医

院

感

染

管

理

预防控制措施

执行预检分诊制度，设立感染性疾病科或设立传染病分诊点、标识明确，设置合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。

现场查看

有传染病病例处置工作制度、对不具备收治能力的患者及时转诊。

查看门诊日志和传染病诊疗记录

成立医院感染委员会，人员组成符合要求，并按要求履行相应的职责。

查看相关资料

设立独立的感染管理部门，负责感染预防与控制管理和业务工作。

加强医院感染及相关危险因素监测、感染事件调查。

加强高危科室消毒隔离措施和消毒技术操作规范落实力度。

现场查看口腔科、化验室、内窥镜室、血液净化室、手术室、消毒供应室等，采样检测。

开展医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测。

查看监测记录

使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记。

现场查看有关产品和相关资料，采样检查

人员培训

工作人员接受传染病防治法律知识、传染病防治知识和技能、医院感染、医疗废物处置相关知识、消毒隔离相关知识培训。

查看相关资料，现场提问有关问题。

（八）医疗废物管理

单位名称：

检查时间：

检查人：

项目

检查内容

基本标准

检查方法

是否合格（不合格写明原因）

医

疗

废

物

管

理

医

疗

废

物

管

理

设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员。

查看相应文件

按规定分类收集、包装医疗废物。

现场查看

职业安全防护符合相关要求。

按要求对医疗废物进行登记、运输。

按要求对医疗废物进行暂存，医疗废物暂存处选址合理，设施、设备应达到相关要求，警示标识明显。

索取集中处置单位经营许可证。

无非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。

污水处理

有污水处理设施（或站）且运转正常。

污水处理应进行消毒效果监测并记录。

查看污水处理现场、采样、检验设备和记录

（九）放射工作管理

单位名称：

检查时间：

检查人：

项目

检查内容

基本标准

检查方法

是否合格（不合格写明原因）

放

射

工

作

建设项目评价

加速器、放射治疗装置、甲级开放型放射性工作场所和放射性物质储存库（一年以内建设项目）

检查卫生厅批复文件（包括预评价、控制效果评价）

机构资质

必须取得《放射诊疗许可证》。

检查证件

执业管理

在许可范围内开展业务工作。

《放射诊疗许可证》核准项目与实际开展业务核对

必须具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施。

现场检查

必须具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和检测仪器。

检查相关文件与现场检查

产生放射性废气、废液、固体废物的，必须具有确保放射性废气、废物、固体废物达标摆放的处理能力或者可行的处理方案。

检查相关文件与现场检查

具有放射事件应急处理预案。

检查文件

从事放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员必须符合《放射诊疗管理规定》的要求。

检查相关文件与证件

放射诊疗人员应进行个人剂量监测、职业健康检查，参加专业级防护知识培训，并建立个人剂量、职业健康教育培训档案。

检查文件与现场检查

必须配备工作人员、受检者个人防护用品。

现场检查

工作场所情况

工作场所及相关设备必须设置警示标志。

现场检查

对工作场所及相关设备必须按照国家规定经有资质的机构进行放射防护及状态检测，检测报告完整规范。

现场检查与检查相关文件