心血管系统常见病的药物医治.docx
《心血管系统常见病的药物医治.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管系统常见病的药物医治.docx（10页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
心血管系统常见病的药物医治
第九章心血管系统常见病的药物医治
本章学习目标
一、掌握
1．高血压病的医治目标，主要降压药物的种类、适应证及代表药物
2．高脂血症的医治目标，他汀类药物的药理作用和临床应用
二、熟悉
1．高血压医治的个体化原则；
2．心衰的医治药物原则
二、了解
1．降压药物的选择
2．心力衰竭的医治药物种类
本章主要介绍三个内容：
一、高血压病的药物医治
二、高脂血症的药物医治
三、充血性心力衰竭的药物医治
本章重点掌握：
第一节高血压病的药物医治
高血压是最多见的心血管疾病之一。
高血压是致使脑卒中、致使伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。
随着人口老龄化，如不有效地对血压进行预防性监测，高血压患者的数量将会进一步增加。
Framingham心脏研究提出，在55岁血压正常的人群中，有90%的可能性进展为高血压。
高血压和心血管疾病（CardiovascularDisease，CVD）事件危险性之间的关系持续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素。
心血管疾病主要危险因素包括：
高血压、抽烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等
（一）药物医治目标
抗高血压医治的最终目标是减少心脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。
多数高血压患者，专门是50岁以上者，收缩压（SBP）达标时，舒张压（DBP）也会达标，医治重点应放在SBP达标上。
血压达到＜140/90mmHg能减少心血管疾病（CVD）并发症。
有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg。
（二）生活方式调整
健康的生活方式对预防高血压超级重要，是医治高血压必不可少的部份。
降低血压的主要生活方式调整包括：
超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方式；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。
调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。
（三）药物医治
目前常常利用的降压药物可分为五大类，即利尿剂，肾上腺素受体阻滞剂，钙通道阻滞剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
1．利尿剂
（1）分类：
包括①噻嗪类：
氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；②袢利尿药：
呋塞米、托尔塞米和布美他尼；③保钾利尿药：
螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。
（2）适应证：
适用于轻、中度高血压。
对盐敏感高血压，归并肥胖或糖尿病，更年期妇女和老年人高血压有较强的降压效应。
袢利尿剂主要用于肾功能不全时。
利尿剂能增强其它降压药的疗效。
（3）不良反映：
一般利尿剂的不良反映是低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。
其它不良反映主如果乏力及尿量增多。
（4）禁忌证：
痛风者禁用。
保钾利尿剂可引发高血钾。
肾功能不全者禁用。
2．肾上腺素受体阻滞剂
（1）分类：
包括：
①α受体阻滞剂：
哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔；
②β受体阻滞剂：
普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔；
③α、β受体阻滞剂：
拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。
（2）适应证：
适用于各类不同严峻程度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或归并心绞痛患者。
对老年人高血压疗效相对较差。
（3）不良反映：
β受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖医治进程中的低血糖症，用药时应予以注意。
⑸禁忌证：
急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。
3．钙通道阻滞剂
（1）分类：
包括①二氢吡啶类：
氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地平和尼莫地平等；②非二氢吡啶类：
维拉帕米和地尔硫卓。
（2）适应证：
长期控制血压的能力和服药依从性较好。
对嗜酒患者也有明显降压作用。
可用于归并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。
（3）禁忌证：
非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
4．血管紧张素转换酶抑制剂
⑴分类：
常常利用制剂有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培朵普利、雷米普利和福辛普利。
⑵适应证：
对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗身后，糖耐量消退或糖尿病、肾病的高血压患者。
（3）不良反映：
①刺激性干咳发生率约10－20％，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。
②血管性水肿，较少发生。
③高血钾症。
（4）禁忌证：
怀胎妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭小患者禁用。
5．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
⑴分类：
常常利用制剂氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。
⑵特点：
降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6－8周时才达最大作用，作用持续时刻可达24小时以上。
低盐饮食或与利尿剂合用能明显增强疗效。
疗效与剂量呈正相关，医治窗较宽。
⑶适应证：
对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗身后，糖耐量消退或糖尿病、肾病的高血压患者。
⑷禁忌证：
怀胎妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭小患者禁用。
（四）抗高血压药物的医治选择
1．个体患者的血压控制
多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标。
噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合利用（ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB）的益处已被随机对照临床实验的结果证明。
教科书上表9-1-4高血压联合用药请同窗们温习。
第二节高脂血症的药物医治
通常所指的高脂血症，包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和二者兼有的混合型高脂血症。
高脂血症是动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关疾病如冠心病、缺血性脑血管病等的主要原因，也是代谢综合征的重要表现之一。
因此，调整血脂水平可预防动脉粥样硬化，减少冠心病的发生与进展，明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。
血脂是血浆中甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）和类脂的总称。
胆固醇、甘油三酯、胆固醇酯和磷脂均不溶于水，必需与蛋白质结合成水溶性脂蛋白，才能在血液中溶解和运行。
与脂质结合的蛋白质称为载脂蛋白（Apo）。
脂蛋白主要有乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。
高脂血症常常是高脂蛋白血症的反映。
（一）血脂异样的分类
血脂异样的分类方式有多种，这里咱们主要了解WHO修订的分类系统，又称为表型分类法的一些大体概念。
Ⅰ型高脂蛋白血症（又名家族性高乳糜微粒血症），血浆中CM增加，血脂测定TG升高，TC正常或轻度增加，此型临床上较为罕有。
Ⅱa型高脂蛋白血症（家族性高胆固醇血症），血浆中仅LDL增加，血脂测定TC升高，TG正常。
此型临床常见。
Ⅱb型高脂蛋白血症（复合性高脂蛋白血症）血浆中VLDL和LDL均增加。
血中TC和TG均升高。
此型临床相当常见。
Ⅲ型高脂蛋白血症（家族性异样β脂蛋白血症）血浆中乳糜微粒和VLDL残粒水平增加，血脂TC和TG均明显增加，此型临床上很少见。
Ⅳ型高脂蛋白血症（家族性高甘油三酯血症）血浆中VLDL增加。
血脂TG水平明显升高，TC正常或偏高。
此型临床常见。
Ⅴ型高脂蛋白血症（混合型高甘油三酯血症）血浆中CM和VLDL水平升高。
血脂TG升高超显，TC亦升高。
此型临床不常见。
（二）高脂血症的药物医治
1．医治目标
在美国胆固醇教育计划（NCEP）成人医治组2001年正式发表的第三次报告指南（ATPIII）中，明确指出降脂医治的首要目标是降低LDL－C水平。
1．血脂水平分类
20岁以上的成年人，每５年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇（TC）、LDL－C、HDL-C和TG测定。
有关TC、LDL-C和HDL-C分类见教材表9-2－1。
2．影响降低LDL-C目标值的主要危险因素
（1）抽烟
（2）高血压（BP≧140/90mmHg或正在同意降血压药物医治）
（3）低HDL-C（40mg/dL）
（4）早发冠心病家族史
（5）年龄（男性≧45岁；女性≧55岁）
（6）糖尿病已视为冠心病等危证
（7）HDL-C≥60mg/dL，可作为冠心病的负性危险因素。
3．明确有无冠心病的主要危险因素
虽然明确将降低LDL-C作为降脂医治的首要目标，但在决定将LDL-C降至何种程度时，需要考虑患者是不是同时归并存在其他冠心病的主要危险因素。
有冠心病或冠心病危险因素者降低LDL-C的目标值 4．明确冠心病等危证
在ATPIII的报告中，除再次明确规定将冠心病患者的血浆LDL-C控制在L以下，还提出应将具有冠心病等危证个体的血浆LDL-C也应降至L。
（二）医治原则
1．一级预防
临床上未发觉冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防。
重点是改善生活方式。
①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；②增加体力活动；③控制体重。
2．二级预防
已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。
应将LDL-C降至L。
医治12周后需要按照血脂情形调整药物降脂医治方案。
3．降LDL-C医治起始值和达标值
依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用医治性生活方式改变，降LDL-C的起始值和达标值见教材表9-2－3。
（三）降脂药物
1．羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂（他汀类）
这种药物是目前临床上应用最普遍的一类降脂药，由于这种药物的英文名称均含有"statin"，故常简称为他汀类。
临床常常利用的有：
洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿妥伐他汀（立普妥），和主要成份为洛伐他汀的血脂康。
西立伐他汀因其引发横纹肌溶解的副作用目前已退出国际市场。
（1）药理作用：
他汀类有明显的调血脂作用，对LDL-C的降低作用最强，TC次之，同时也降低甘油三酯和升高HDL-C。
（2）临床应用：
主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血症，也可用于Ⅱ型糖尿病和肾病综合征引发的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭小和预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有必然的疗效。
（3）不良反映及注意事项：
①他汀类不良反映较少，大剂量应历时偶可出现胃肠反映、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反映。
②但目前已经明确在某些情形下，他汀类可引发肌病，常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。
他汀类与括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免利用。
2.苯氧芳酸类或称贝特类
常常利用药物有吉非贝齐（诺衡，康力脂），非诺贝特（立平之），苯扎贝特（必降脂），环丙贝特
（1）药理作用：
贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。
能降低血浆TG和提高HDL-C水平，减少VLDL的合成和分泌，可轻度降低LDL-C水平。
（2）临床应用：
主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症，对Ⅲ型高脂血症有较好疗效，亦可用于Ⅱ类糖尿病的高脂血症。
不良反映及注意事项：
患肝、胆疾病、妊妇、儿童及肾功能不良者禁用。
与他汀类药物合用可能增加肌病的危险，应谨慎选用并在医治进程中进行周密监测。
3．胆酸螯合剂
包括考来烯胺（消胆胺）、考来替泊（降胆宁）和考来维仑。
（1）药理作用：
使血浆TC和LDL-C浓度降低。
（2）临床应用：
故仅适用于Ⅱa、Ⅱb及家族性杂合子高脂血症，对纯合子家族性高胆固醇血症无效。
对Ⅱb型高脂血症者，应与降TG和VLDL的药物配合应用。
4．烟酸及其衍生物
该类药物的适用范围较广，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症之外的任何类型的高脂血症。
第三节充血性心力衰竭的药物医治
目前以为CHF医治有四种大体药物，即利尿剂、洋地黄类、ACEI和β受体阻滞剂。
前两类可改善患者的症状，后两类不但改善症状，更重要的是改善患者的预后。
另外钙通道阻滞剂、血管扩张药、抗凝药等也可作为心衰医治时的选择。
1．利尿剂
常常利用为袢利尿剂、噻嗪类和保钾利尿剂几类药物。
保钾利尿剂如氨苯蝶啶、阿米罗利、螺内酯仅在利用ACEI和利尿剂后出现低钾血症时或补钾无效时应用，一般采用小剂量，时刻是一周的用药方式，应紧密监测肌酐及血钾的浓度。
2．洋地黄糖苷类药物
地高辛和洋地黄毒苷是最常常利用的洋地黄糖苷类药物，它们具有相似的药理作用，但药代动力学特征存在不同。
地高辛经肾排泄。
与此相反，洋地黄毒苷经肝脏代谢，其消除不依赖于肾功能，因此可用于肾功能异样和老年患者。
禁忌证：
心动过缓，Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞，病窦综合征，颈动脉窦综合征，WPW综合征，肥厚阻塞性心肌病，低钾血症和高钙血症。
3．血管紧张素转换酶抑制剂
无论是不是存在容量负荷过重，因心脏收缩功能异样致使的症状性心衰的任一阶段，ACEI都是绝对适应征，对于服利尿剂的所有心衰患者都应考虑同时同意ACEI的医治。
ACEI常见的不良反映是刺激性干咳。
ACEI的绝对禁忌证是双侧肾动脉狭小和既往利用ACEI时出现血管性水肿，有ACEI诱发咳嗽史是其相对禁忌证。
4．β-受体阻滞剂
β受体阻滞药可改善CHF的症状，提高射血分数。
改善患者生活质量，降低死亡率，可作为医治慢性心力衰竭的常常利用药。
5．钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂不能用于因由于收缩功能异样致使的心衰。
6．血管扩张药
血管扩张药在慢性心衰医治中的地位是作为心衰医治中的辅助手腕加以应用。
在ACEI医治禁忌或不能耐受时，肼屈嗪与硝酸异山梨酯的联合用药是心衰医治的另一选择。
7．抗凝药物
目前尚无证据支持对心衰患者予以长期的阿司匹林医治对死亡率有任何影响，但口服抗凝药物在减少心衰患者全身栓塞危险方面具有良好的声誉。
。
8．抗心律失常药物
胺碘酮作为Ⅲ类抗心律失常药物，对绝大多数室上性心动过速和室性心律失常物有效，它可恢复和维持心衰归并房颤患者的窦性心律，因此在上述情形下建议利用胺碘酮。
升级会员 