小肠疾病内镜治疗进展.docx

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小肠疾病内镜治疗进展

解放军总医院消化内科彭丽华

写在课前的话

小肠疾病因检查手段的缺乏，一直是消化道检查中的盲区。

随着内镜技术的发展，对小肠疾病的诊治有了长足的进步。

本课件就该方面内容，详细阐述小肠疾病内镜诊治的进展，图文并茂，具有较高的临床实用价值。

一、小肠疾病诊断问题

存在的问题包括：

1、发病率相对较低；2、临床表现非特异性；3、难以接近检查；4、定性诊断主要依靠手术探查；5、消化内科医师对小肠疾病的认识，多数基于手术探查基础上，而对疾病分布研究资料少。

二、小肠疾病检查方法

（一）传统检查方法

1、钡剂造影：

敏感性50％以下，肿瘤隆起性病变可高达80％。

2、血管造影：

发现病变率低，出血、肿瘤阳性率较高可达20～40％。

3、推进式小肠镜（2001年前）：

仅到达屈氏韧带下100cm内，敏感性仅达37％。

（二）检查方法的新进展

1、胶囊内镜。

2、双气囊小肠镜。

3、单气囊小肠镜。

做为小肠疾病检查方法的新进展——胶囊内镜，具有何种构造？

在小肠疾病诊断中有何优势？

有哪些适应证、禁忌证以及注意事项？

三、胶囊内镜

胶囊内镜于90年代后期开始试用，2001年8月正式经FDA批准。

2002年2月国内解放军总医院开始使用。

检查成功率达97%，敏感性90％，特异性70％。

（一）胶囊内镜图像

（二）

（二）胶囊内镜结构

（三）胶囊内镜在小肠疾病诊断中的优势

1、创新的胶囊内镜技术具有超敏CCD、超小镜头、自动亮度调节的特点，以及工作站的辅助作用充分实现构造上的功能，使其显示高分辨率图像，获得精确诊断。

同时图像中心与周边亮度分布均匀，远处亮度也同样充分，均有助于医生通过该清晰图像得出正确诊断。

2、独有开发的技术融合于胶囊内镜系统：

（1）可见的临床性能：

实时查看器提供实时的检查图像。

（2）人性化的工作站设计：

快速浏览和红色出血检测功能，使图像的判读更简便、快捷。

以上精心的配套设计实现胶囊内镜的高效检查。

（四）胶囊内镜检查适应证

1、不明原因的消化道出血及缺铁性贫血；

2、疑似克罗恩病；

3、疑似小肠肿瘤；

4、监控小肠息肉病综合征的发展；

5、疑似或难以控制的吸收不良综合征（如乳糜泻等）；

6、检测非甾体类抗炎药相关性小肠粘膜损害；

7、临床上需要排除小肠疾病者。

（五）胶囊内镜检查禁忌证

1、绝对禁忌证：

无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者（一旦胶囊滞留将无法通过手术取出）。

2、相对禁忌证：

（1）已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管；

（2）心脏起搏器或其它电子仪器植入者；（3）吞咽障碍者；（4）孕妇。

（六）胶囊内镜的术前准备

1、检查前禁食10～12小时。

2、检查前夜可行肠道清洁准备。

3、术前半小时可服用适量祛泡剂。

4、术前口服胃肠促动力药。

但该方法是否能提高胶囊内镜全小肠的检查率，尚有待于进一步临床研究验证。

（七）胶囊内镜检查中的注意事项

1、服用胶囊2小时可饮清水；

2、4小时后可进食少许清淡食物；

3、避免剧烈运动及进入强磁场区域。

（八）胶囊内镜与钡剂造影的对比

疑患小肠疾病的患者14例，全部接受胶囊内镜和钡剂造影两种检查。

胶囊内镜病变检出率92％，而小肠钡剂造影检出率14％。

（九）胶囊内镜的局限性

1、无法控制其在病变部位停留，部分视野仍是盲区。

2、无法取活检进行定性诊断。

3、无法对病变进行治疗。

4、肠狭窄是相对禁忌证。

胶囊内镜使全小肠的检查得以实现，结合电子小肠镜可以对发现的病变进行下一步的处理。

胶囊内镜的局限性在于（）？

窗体顶端

A、无法控制其在病变部位停留，部分视野仍是盲区

B、无法取活检进行定性诊断

C、无法对病变进行治疗

D、以上都是

窗体底端

A、无法控制其在病变部位停留，部分视野仍是盲区

B、无法取活检进行定性诊断

C、无法对病变进行治疗

D、以上都是

正确答案：

D

解析：

胶囊内镜的局限性有：

1、无法控制其在病变部位停留，部分视野仍是盲区。

2、无法取活检进行定性诊断。

3、无法对病变进行治疗。

4、肠狭窄是相对禁忌证。

四、双气囊电子小肠镜

双气囊电子小肠镜于90年代末由日本富士写真光机株式会社研发成功，2001年，YAMAMOTO首先进行双气囊小肠镜临床应用。

（一）工作原理和优点

工作原理：

镜身与套管气囊交替充气套拉式推进。

内镜有效长度为2m，镜身外径8.5mm。

检查范围涵盖全小肠，优点在于可直视，图像清晰，操作可控，可以活检和治疗。

（二）检查途径

1、经口进镜：

怀疑病变位于高位小肠（空肠）时采取的途径。

2、经肛进镜：

怀疑病变位于低位小肠（回肠）时采取的途径。

3、两端进镜对接：

一种方法未发现异常时，采用另一种方法。

经肛门途径进镜与经口途径相似，但内镜通过回盲瓣较难操作，可以通过将结肠充分拉直来解决这一难题。

小肠镜操作的技术重点是同心圆式的进镜法。

若在插入过程中感觉进镜出现阻力，可以调整内镜位置，使之排列呈同心圆状，有利于肠镜插入小肠深部。

（三）双

气囊电子小肠镜检查的局限性

1、操作较复杂,需助手配合。

2、耗时较长。

3、极少能从一侧进镜完成全小肠检查。

4、需麻醉，患者方能耐受较长时间的检查。

小肠镜若在插入过程中感觉进镜出现阻力，可以调整内镜位置，使之排列呈（），有利于肠镜插入小肠深部？

窗体顶端

A、S形

B、同心圆状

C、Y形

D、以上都不是

窗体底端

A、S形

B、同心圆状

C、Y形

D、以上都不是

正确答案：

B

解析：

小肠镜操作的技术重点是同心圆式的进镜法。

若在插入过程中感觉进镜出现阻力，可以调整内镜位置，使之排列呈同心圆状，有利于肠镜插入小肠深部。

五、单气囊小肠镜系统

内镜有效

长度为2m，镜身外径9.2mm，活检钳道2.8mm，外套管长度1.4m，硅胶材质，前端固定气囊，充气后气囊外径50mm，管壁内部覆盖亲水涂层。

（一）单气囊小肠镜插入原理及方式

（二）单气囊小肠镜的优势

1、操作简单、高效。

2、耐受性及安全性良好。

3、配置NBI模式，突出强调粘膜构造的细微改变。

（三）电子小肠镜检查的适应证

1、不明原因消化道出血及缺铁性贫血；

2、疑似小肠肿瘤或增殖性病变；

3、疑似小肠克罗恩病；

3、不明原因腹泻或蛋白丢失；

4、不明原因小肠梗阻；

5、小肠内异物；

6、外科肠道手术后异常情况（如出血、梗阻等）；

7、已确诊的小肠病变治疗后复查；

8、相关检查提示小肠存在器质性病变可能者。

（四）电子小肠镜检查的禁忌证（或相对禁忌证）

1、重要脏器（肺、心、脑、肝、肾）严重功能异常者；

2、有高度麻醉风险者；

3、无法耐受或配合内镜检查者；

4、相关实验室检查明显异常（如重度贫血、血浆白蛋白严重低下），在指标纠正前；

5、完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者；

6、有多次腹部手术史者；

7、低龄儿童；

8、其他高风险状态或病变者（如中度以上食管-胃静脉曲张、大量腹水等）；

9、孕妇。

六、小肠疾病谱

（一）应用胶囊内镜和小肠镜检查后，对小肠的疾病谱具有了初步认识。

我医院近年来400多例小肠镜检查的患者资料显示：

1、小肠溃疡（包括Crohn’s病）22.4%；2、小肠肿瘤20.6%；3、小肠慢性非特异性炎症16.4%；4、血管畸形16.4%；5、小肠息肉（包括P-J综合征）12.7%；6、麦克尔憩室4.2%；7、吸收不良综合征2.4%；嗜酸细胞性胃肠炎1.8%，小肠结核、Whipple病、淀粉样变性、小肠胃粘膜异位等少见病。

（二）南方医院报道资料显示：

1、小肠溃疡（包括Crohn’s病）29%；2、麦克尔憩室12.3%；3、小肠慢性非特异性炎症12.3%；4、小肠肿瘤10.3%；5、血管畸形5.2%。

（三）文献报道：

在日本排在前三位的小肠疾病是小肠溃疡糜烂、肿瘤、血管畸形；德国报道的是血管畸形、溃疡、炎症、肿瘤。

通过资料显示，尽管各种疾病的排列顺序并不完全一致，但小肠疾病通常集中于小肠溃疡、血管畸形和肿瘤，小肠疾病谱的分布差异可能与年龄组的差异有关。

内镜新技术在小肠疾病诊断中发挥什么样的作用？

有哪些应用？

七、小肠疾病内镜诊断

（一）小肠正常内镜图像

（二）小肠异常内镜图像

（三）小肠病例内镜诊断举例

（四）少见病例分析

病例1：

男性，53岁，汉族。

腹泻、肌肉痛3年余，夜间低热1年。

外院胃肠镜未见异常。

小肠镜：

空肠多发粘膜白斑。

病理：

小肠粘膜慢性炎症，部分固有膜及绒毛间质见较多单核、巨噬细胞。

PAS染色胞浆内可见PAS（+）颗粒状物。

临床诊断whipple病，予糖皮质激素治疗症状改善。

病例2：

患者男性，64岁。

腹泻、厌食、进行性消瘦5月。

外院胃肠镜：

胃、十二指肠弥漫粗大皱襞伴渗出；全结肠可见多发息肉样隆起呈铺路石样。

病理为粘膜慢性炎；5-ASA治疗效果不佳。

近半年来述口干，口腔科检查后提示腮腺萎缩。

海鲜过敏史。

查体：

皮肤黑色素沉着；毛发脱落，指甲、趾甲皲裂、质脆。

病理显示：

粘膜急、慢性炎，息肉形成，固有层水肿，浆细胞和少量嗜酸性粒细胞浸润。

电镜示腺上皮特征，见微绒毛结构及分泌粘液的上皮细胞。

临床诊断为Cronkhite-Canada综合征（消化道息肉-色素沉着-秃发-指（趾）甲萎缩综合征）。

糖皮质激素治疗后胃肠息肉明显减少，腹泻停止，体重恢复。

病例3：

患者男性，41岁；脱发10余年，2个右足趾皱状甲，呈灰色（外胚层表现）。

腹泻2年余，口服强的松10mg、3/日，2年；大便基本正常；便血1～2月，咖啡色。

无发热。

右下腹包块，腊肠样约8cm，质较硬。

小肠镜：

胃、结肠无明显异常，十二指肠回盲部多发息肉。

病例4：

青年男性，22岁。

间断暗红色血便2周。

胃镜、结肠镜未见异常。

回肠肠腔环形狭窄，直径约0.3cm，小肠镜不能通过，9点、12点位粘膜斑片状糜烂，充血水肿。

病理：

小肠粘膜慢性炎，固有层见增生的胃体型粘膜。

符合小肠胃粘膜异位。

病例5：

胶囊内镜与双气囊小肠镜共同检查。

患者，男性，40岁。

反复黑便10余年。

胃肠镜未见异常；小肠钡灌未见异常；胶囊内镜未见异常。

双气囊小肠镜检查：

空肠肿瘤。

距屈氏韧带约30cm的空肠，小肠腔外型生长，与周围组织粘连，约8x6x6cm大小，系膜处可见粗大的供瘤血管。

八、小肠疾病内镜治疗

（一）电子小肠镜治疗技术

1、小肠息肉内镜下切除术；

2、小肠出血内镜下止血术；

3、小肠狭窄的内镜下扩张术；

4、小肠支架放置术；

5、小肠异物取出术；

6、标记病灶为外科手术做指引。

（二）小肠镜专用附件

1、先端帽。

2、活检钳。

3、热活检钳。

4、电圈套器。

5、喷洒管。

6、网篮。

（三）小肠活动性出血内镜下注射止血治疗举例

女性，55

岁，黑便15个月。

大肠内大量新鲜血液和血凝块，回盲瓣流出血液。

距回盲瓣约1.5～2m，病变约0.4X0.4cm，周边粘膜稍隆起；中央凹陷，见一血管断端出血。

病变周围注射1:

10000肾上腺素4ml（分4点注射），出血停止。

病变对侧注射美兰4ml，为外科急诊手术做标记。

（四）电子小肠镜的其它用途

1、操作困难的全结肠检查；2、Rou-Y术后ERCP；3、经小肠镜超声检查。

（五）电子小肠镜对小肠疾病的诊治价值

1、操作技术易掌握。

2、患者可耐受，具有安全性，但舒适程度不如胶囊内镜。

3、图象清晰，可观察全小肠。

4、检查阳性率高达80%左右。

5、对病变可以反复观察、活检，简单治疗等处理。

6、可能是目前最好的小肠疾病确诊检查方法。

7、可以开展多种小肠镜下治疗。

8、加强多中心联合研究，进一步提高诊断的准确性。

本节课首先简单介绍我国小肠疾病诊断中存在的问题和传统的小肠疾病检查方法，重点介绍小肠疾病检查方法的新进展——胶囊内镜、双气囊小肠镜和单气囊小肠镜，包括内镜的构造，操作方法、适应证、禁忌证、注意事项等，结合病例分析各自的优缺点，最后总结内镜新技术在小肠疾病诊断和治疗中的应用。

内容丰富，病例典型，是不可多得的临床资料汇总精品。