走向西部社会服务.docx
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走向西部社会服务
2017年“走向西部”社会服务
小额资助项目
申请表
(本表适用于所有申请团队,填写前请仔细阅读《申报须知》)
上海国峯慈善基金会
2017年4月
填表日期
2017年__月___日
“走向西部”申请专员基本信息
姓名
联系电话
邮箱
团队基本信息
团队名称
所在学校及院系
【隶属于学校或学校社团团队填写】
所属机构或组织
【多校合作的团队填写】
队长
团队人数
队长联系电话
邮箱
团队/社团开展服务项目时长(勾选)
a.5年以上b.3-5年c.1-3年d.第1年
项目基本信息
项目名称
项目类型
a/b/c/d/e/f/g/h【参照须知填写】
项目立项
(勾选)
a.学校立项;b.公益机构立项;c.没有通过学校立项;d.无指导单位
指导老师
指导老师联系方式
电话:
邮箱:
项目地基本信息
项目地点
Xx省xx市xx县xx乡xx村【注明“新项目点”或者“第x年”】
项目服务时间
2017年x月x日-2017年x月x日【不包括路上时间】
项目点累计服务时长
(勾选)a.5年以上;b.3-5年;c.1-3年;d.第1年
服务对象及人数
服务对象:
人数:
项目地点联系人及联系方式
联系人:
联系方式:
合作协议
(勾选)有无合作协议:
a.有,请附在申请表后;b.无。
申请信息汇总
项目总预算
申请金额
资金用途
(勾选)a.交通;b.教具;c.物料;d.小项目;e.其他。
其他需求
(勾选)a.物资;b.小项目;c.其他。
已有支持汇总
资金
机构+金额一一列出
物料
机构+具体形式一一列出
其他
机构+具体形式一一列出
请用5个以内关键词提炼总结该团队项目特色及亮点
项目概述(简要陈述项目的动因及相关背景,预期成效和受益对象等,500字以内)
团队历史
时间段
项目地点
时任负责人
资助机构及
受资助金额
2016.7-2016.8
四川省凉山州美姑县xx
张三
华桥基金会,4000
团队构成
团队合照(必要):
团队组织框架图:
团队成员(用*在标注出老队员,第一行默认为第一负责人,第二行为第二负责人,第三行默认为项目地本地人,有更多依次列出)
编号
姓名
性别
学校
专业年级
联系方式
队内分工
1
第一负责人
2
第二负责人
3
本地人
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
团队培训(列举出团队已经参加过和计划参与的培训)
A.已经培训(列出部分供参考但不限于此)
时间
主题
参培人次
培训
其他
团队建设
课程培训
走进服务地
健康卫生
筹款
领导力
传媒
其他
B.计划参培
时间
主题
参培人次
培训
团队建设
课程培训
走进服务地
健康卫生
筹款
领导力
传媒
其他
实践地点
(简要介绍实践学校/村/社区基本情况,以明确在此地开展活动的必要性和可行性,阐明选择该实践地点的原因,预期该实践活动对当地会产生什么样的影响,哪些资源可保障此次项目能够顺利开展,若在学校可详细介绍学校的师资、硬件软件设施、外部支持等500字以
服务地概况(添加服务地全景或局部图)
项目进度表(列出部分供参考但不限于此)
时间/时间段
事项
进展评估(完成/未完)
特别说明(选填)
4月中-月末
招新团建
完成
50名队员
项目服务地确认
服务地需求确认
团队组建
团队建设培训
项目立项
技能培训
物料准备
资金筹措
行前演练
项目实施
项目总结报告
其他
备注:
1.“进展评估”一列指:
阶段性任务完成的情况如何,“完成”或“未完”,注明原因;
2.“特别说明”一列指:
该事项所体现的团队特色,如邀请医生为团队进行安全培训、邀请老师作为试讲嘉宾、义卖等活动所得等。
项目设置(以下“教学”、“校园活动”、“调研”、“家访”板块仅提供参考,根据团队实际情况选填,包括但不限于这些项具体形式)
简要陈述项目包括哪些内容:
教学(请开展传统支教和暑期夏令营项目的团队,及其他有教学计划的团队填写;教师培训项目团队请将教学内容填写在“聚焦项目”板块)
总课时:
覆盖学生总人数:
科目名称
课程大致内容(以知识点呈现)
课时数
开设年级/年龄段
注:
鼓励设置难度梯度教案,以防止因对学生水平估计不准确导致教案无法使用
整体教学目标(200字以内):
项目地校园活动(开展的非常规教学活动,如运动会、朗诵比赛等等填至此处)
时间
活动内容
活动对象
活动目的
调研
课题名称
实施地点
调研背景及目的(200字以内):
(调研背景请陈述与该调研密切相关的实际问题及需求,切入点小,忌无针对性笼统陈述该地区总体情况。
)
预期调研成果(分条陈述,200字以内):
调研结果处理方案:
家访(家访目的及预期成果(分条陈述,300字以内))
家访目的:
预期效果:
家访后续:
聚焦项目
项目名称
预计受益群体
项目地点
项目时间
项目必要性及成果预期(500字以内):
(“聚焦项目”属于团队实践的一部分,鼓励大学生寻找小切入点,立足于当地的实际需求,解决实际问题,发挥长期作用。
例如:
利用闲置的图书室,关注当地水安全问题等等。
)
困难预计及解决方案(分条陈述)
项目分析
一、项目可持续性分析(阐明该项目可能会持续性开展的条件)
二、项目优化创新点(若无,可阐明今年的项目设置与往年相比的优化点及创新点)
三、项目风险评估和控制(阐明在现有资源的条件下,由于人力、物力、财力或不可抗力等原因对该项目造成的影响,如果发生,将如何处理)
项目资金预算(可另附表)
类别
名称
单价(元)
数量
总价(元)
用途
交通
小计
占比
住宿
小计
占比
餐饮
小计
占比
物料
小计
占比
项目工具
小计
占比
其他
保险
药品
小计
占比
总计
我承诺:
以上填写内容一切属实财务签字:
________________
以上所有内容,经队长确认无误。
队长签字:
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