走向西部社会服务.docx

1、走向西部社会服务2017年“走向西部”社会服务小额资助项目申 请 表（本表适用于所有申请团队，填写前请仔细阅读申报须知） 上海国峯慈善基金会2017年4月填表日期2017年_月_日“走向西部”申请专员基本信息姓名联系电话邮箱团队基本信息团队名称所在学校及院系【隶属于学校或学校社团团队填写】所属机构或组织【多校合作的团队填写】队长团队人数队长联系电话邮箱团队/社团开展服务项目时长(勾选)a. 5年以上 b.3-5年 c.1-3年d. 第1年项目基本信息项目名称项目类型a/b/c/d/e/f/g/h 【参照须知填写】项目立项(勾选)a.学校立项；b.公益机构立项；c.没有通过学校立项；d.无指导单

2、位指导老师指导老师联系方式电话：邮箱：项目地基本信息项目地点Xx省xx市xx县xx乡xx村【注明“新项目点”或者“第x年”】项目服务时间2017年x月x日-2017年x月x日【不包括路上时间】项目点累计服务时长(勾选)a. 5年以上；b.3-5年；c. 1-3年；d.第1年服务对象及人数服务对象：人数：项目地点联系人及联系方式联系人：联系方式：合作协议(勾选)有无合作协议：a.有，请附在申请表后；b.无。申请信息汇总项目总预算申请金额资金用途(勾选) a.交通；b.教具；c.物料；d.小项目；e.其他。其他需求(勾选) a.物资；b.小项目；c. 其他。已有支持汇总资金机构+金额 一一列出物料

3、机构+具体形式 一一列出其他机构+具体形式 一一列出请用5个以内关键词提炼总结该团队项目特色及亮点项目概述 （简要陈述项目的动因及相关背景，预期成效和受益对象等，500字以内）团队历史时间段项目地点时任负责人资助机构及受资助金额2016.7-2016.8四川省凉山州美姑县xx张三华桥基金会，4000团队构成 团队合照（必要）：团队组织框架图：团队成员 （用 * 在标注出老队员，第一行默认为第一负责人，第二行为第二负责人，第三行默认为项目地本地人，有更多依次列出）编号姓名性别学校专业年级联系方式队内分工1第一负责人2第二负责人3本地人456789101112131415团队培训 （列举出团队已经

4、参加过和计划参与的培训）A. 已经培训（列出部分供参考但不限于此）时间主题参培人次培训其他团队建设课程培训走进服务地健康卫生筹款领导力传媒其他B. 计划参培时间主题参培人次培训团队建设课程培训走进服务地健康卫生筹款领导力传媒其他实践地点（简要介绍实践学校/村/社区基本情况，以明确在此地开展活动的必要性和可行性，阐明选择该实践地点的原因，预期该实践活动对当地会产生什么样的影响，哪些资源可保障此次项目能够顺利开展，若在学校可详细介绍学校的师资、硬件软件设施、外部支持等500字以服务地概况（添加服务地全景或局部图）项目进度表（列出部分供参考但不限于此）时间/时间段事项进展评估（完成/未完）特别说明（

5、选填）4月中-月末招新团建完成50名队员项目服务地确认服务地需求确认团队组建团队建设培训项目立项技能培训物料准备资金筹措行前演练项目实施项目总结报告其他备注：1. “进展评估”一列指：阶段性任务完成的情况如何，“完成”或“未完”，注明原因；2. “特别说明”一列指：该事项所体现的团队特色，如邀请医生为团队进行安全培训、邀请老师作为试讲嘉宾、义卖等活动所得等。项目设置 （以下“教学”、“校园活动”、“调研”、“家访”板块仅提供参考，根据团队实际情况选填，包括但不限于这些项具体形式）简要陈述项目包括哪些内容：教学（请开展传统支教和暑期夏令营项目的团队，及其他有教学计划的团队填写；教师培训项目团队请

6、将教学内容填写在“聚焦项目”板块）总课时：覆盖学生总人数：科目名称课程大致内容（以知识点呈现）课时数开设年级/年龄段注：鼓励设置难度梯度教案，以防止因对学生水平估计不准确导致教案无法使用整体教学目标（200字以内）：项目地校园活动（开展的非常规教学活动，如运动会、朗诵比赛等等填至此处）时间活动内容活动对象活动目的调研课题名称实施地点调研背景及目的（200字以内）：（调研背景请陈述与该调研密切相关的实际问题及需求，切入点小，忌无针对性笼统陈述该地区总体情况。）预期调研成果（分条陈述，200字以内）：调研结果处理方案：家访 （家访目的及预期成果（分条陈述，300字以内）家访目的:预期效果：家访后续

7、：聚焦项目项目名称预计受益群体项目地点项目时间项目必要性及成果预期（500字以内）：（“聚焦项目”属于团队实践的一部分，鼓励大学生寻找小切入点，立足于当地的实际需求，解决实际问题，发挥长期作用。例如：利用闲置的图书室，关注当地水安全问题等等。）困难预计及解决方案（分条陈述）项目分析一、项目可持续性分析 （阐明该项目可能会持续性开展的条件）二、项目优化创新点 （若无，可阐明今年的项目设置与往年相比的优化点及创新点）三、项目风险评估和控制 （阐明在现有资源的条件下，由于人力、物力、财力或不可抗力等原因对该项目造成的影响，如果发生，将如何处理）项目资金预算 （可另附表）类别名称单价（元）数量总价（元）用途交通小计占比住宿小计占比餐饮小计占比物料小计占比项目工具小计占比其他保险药品小计占比总计 我承诺：以上填写内容一切属实 财务签字：_以上所有内容，经队长确认无误。 队长签字：_